C型からアルコールへ―塗り替わった日本の肝硬変地図

本問は、わが国の肝硬変がどのような原因で生じているかという「成因の内訳」を問う問題である。肝硬変は慢性的な肝障害が続いた結果、肝細胞の壊死と再生が繰り返され、線維化と再生結節によって肝小葉構造が改築された終末像である。原因となる慢性肝疾患には、肝炎ウイルス（B型・C型）、アルコール、代謝異常に伴う脂肪肝炎、自己免疫性疾患（自己免疫性肝炎・原発性胆汁性胆管炎など）、うっ血、代謝性疾患（Wilson病・ヘモクロマトーシスなど）がある。

成因の内訳は時代とともに変化している

出題当時（2017年）の全国調査では、C型肝炎ウイルス（HCV）による肝硬変が全体の約6割を占めて圧倒的に多く、B型肝炎ウイルス（HBV）とアルコールがそれぞれ1割台でこれに続いていた。このため出題時の正解はc（C型肝炎）であった。 しかしその後、C型肝炎に対して直接作用型抗ウイルス薬（DAA：direct-acting antivirals）と呼ばれる経口薬が普及し、インターフェロンを用いずに9割を大きく超える高率でウイルス排除（SVR：sustained virological response、治療終了後もウイルスが検出されない状態）が得られるようになった。さらに献血・輸血製剤のスクリーニングや医療現場の感染対策の徹底により新規感染も減少した。B型肝炎についても、核酸アナログ製剤によるウイルス増殖の抑制とワクチン（母子感染予防、2016年からの定期接種化）によって肝硬変への進展が抑えられている。 一方で、アルコール関連の肝硬変は減少しておらず、肥満・糖尿病などの生活習慣病を背景とする非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）による肝硬変も増加している。日本肝臓学会が監修し2024年に公表された全国調査（肝硬変の成因別実態2023）では、アルコール性が約35%で最多となり、C型肝炎は約23%まで減少し、NASHは約15%とそれまでの調査から倍増に近い伸びを示した。

正解を導く考え方

現在のデータに基づけば、わが国の肝硬変の成因として最も多いのはアルコールであり、正解はd（アルコール性肝炎）である。「ウイルス性肝炎が治せる時代になり、非ウイルス性（アルコール・脂肪肝炎）の比重が増した」という流れで理解しておくと覚えやすい。 本問は出題当時と現在とで正解が異なる。出題時はC型肝炎が最多であったためcが正解とされていたが、その後の疫学調査でアルコール性が最多となったことを受け、現在の知見に基づいてdを正解としている。

肝硬変とは

慢性肝障害の終末像で、びまん性の線維化と再生結節形成により肝小葉構造が改築された状態である。代償期には無症状のことも多いが、非代償期になると肝機能低下（低アルブミン血症、凝固因子低下によるPT延長、黄疸、肝性脳症）と門脈圧亢進症（食道・胃静脈瘤、脾腫と血小板減少、腹水）の症状が現れる。重症度評価にはChild-Pugh分類（血清ビリルビン、アルブミン、PT、腹水、肝性脳症の5項目）が用いられる。肝細胞癌の発生母地としても重要である。

わが国の肝硬変の成因の変遷

・出題当時：C型肝炎が約6割で最多。B型肝炎とアルコールが1割台で続いた。 ・最新調査（2024年公表）：アルコール性約35%（最多）、C型肝炎約23%、NASH約15%。ウイルス性が減り、非ウイルス性（アルコール・NASH）が増加した。

変化の背景

・C型肝炎：DAA（直接作用型抗ウイルス薬）による経口治療で高率にウイルス排除が可能となった。献血スクリーニング等で新規感染も減少した。 ・B型肝炎：母子感染予防、ユニバーサルワクチン（2016年から定期接種）、核酸アナログ製剤による増殖抑制。 ・アルコール：飲酒習慣に由来し、減少していない。 ・NASH：肥満・糖尿病の増加とともに増えている。

脂肪性肝疾患の新しい名称

2023年に国際的な名称変更が提案され、NAFLD（非アルコール性脂肪性肝疾患）はMASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）、NASHはMASH（代謝機能障害関連脂肪肝炎）と呼ばれるようになりつつある。

肝細胞癌の背景肝疾患

肝細胞癌でも同様の傾向があり、かつてはC型肝炎が大半を占めていたが、非B非C型（アルコール、脂肪肝炎など）の割合が年々増加している。