骨を守りつつ動きを守る―骨転移患者の「右腕を使わない」生活指導

所見の整理

・77歳の女性。肺癌の第7頸椎転移に対し放射線治療目的で入院している。 ・骨シンチグラフィ（骨代謝が亢進した部位に放射性医薬品が集まる検査）で、下位頸椎に加えて右上腕骨近位端にも異常集積があり、右上腕骨にも骨転移があると考えられる。肺癌の骨転移は骨を溶かす溶骨型が多く、病的骨折を起こしやすい。 ・頸部の運動時痛と右上肢の異常感覚は、頸椎転移による局所痛と神経根の刺激・圧迫（C7神経根症状など）を示唆する。一方、両上肢筋力は正常で腱反射の亢進もなく、脊髄そのものが圧迫されている所見（脊髄症）は現時点で明らかでない。 ・両膝伸展筋力は徒手筋力テスト（MMT）で4（重力と多少の抵抗に抗して動かせる）、つま先立ちは困難で、歩行時のふらつきがある。高齢と担癌状態による下肢筋力低下が主体と考えられる。 ・側臥位からは起き上がれ、柵を使えばベッドから立ち上がれ、伝い歩きもできる。腰痛はない。

考え方

骨転移のある患者の生活管理では、「病的骨折や脊髄損傷を起こさないこと」と「残っている能力を活かして日常生活動作（ADL）を保つこと」を両立させる。具体的には、転移のある骨に体重やねじれ・衝撃の負荷がかからない動作方法を指導し、そのうえで安全に可能な動作は積極的に続けさせる。 本例で転移があるのは頸椎と右上腕骨近位端である。ベッドからの立ち上がりで柵をつかんで体を引き上げたり押し上げたりすると、上肢に大きな負荷がかかる。この動作を右上肢で行うと右上腕骨近位端の転移部で病的骨折を起こすおそれがあるため、立ち上がり時には右上肢を使わず、左上肢で柵を使うよう指導する。同様に、起き上がり動作も右上肢に体重がかからない左側臥位から行うのが望ましい。下肢には転移がなく伝い歩きも可能なので、トイレでの排泄は手すりなどの環境を整えて継続させ、本人の不安とADLの低下を防ぐ。

転移性骨腫瘍の基本

・骨転移を起こしやすい原発巣：肺癌、乳癌、前立腺癌、腎癌、甲状腺癌など。 ・好発部位：脊椎（特に胸椎・腰椎）、骨盤、大腿骨・上腕骨の近位部、肋骨など、赤色髄の多い体幹に近い骨。 ・病型：肺癌・腎癌・甲状腺癌などは骨を破壊する溶骨型が多く、前立腺癌は骨形成型が多い。乳癌は両者が混在しうる。溶骨型は病的骨折のリスクが高い。 ・主な合併症（骨関連事象）：病的骨折、脊髄圧迫による麻痺、強い疼痛、高カルシウム血症。

治療と管理

・疼痛緩和や骨折・麻痺の予防に放射線治療が有効である。 ・骨修飾薬（ゾレドロン酸、デノスマブ）で骨関連事象を減らす。投与中は顎骨壊死や低カルシウム血症に注意する。 ・長管骨の切迫骨折（骨折しかかった状態）では予防的な内固定術を考慮する。骨折リスクの評価にはMirelsスコア（部位・疼痛・病変の型・大きさ）、脊椎の不安定性の評価にはSINS（Spinal Instability Neoplastic Score）が用いられる。 ・脊髄圧迫が進行すると、腱反射の亢進、病的反射、四肢・体幹の筋力低下や感覚障害、膀胱直腸障害が出現する。症状が出たら緊急に放射線治療や手術を検討する。

リハビリテーション・生活指導の原則

・転移部位に荷重・ねじれ・衝撃がかからない動作を指導する（患側上肢で体を支えない、患側を下にしない、患肢の免荷など）。 ・安静の強制は廃用症候群を招くため、安全な範囲で離床・歩行・ADLを維持する。 ・手すり・ベッド柵・ポータブルトイレ・歩行補助具などで環境を調整する。 ・必要に応じて頸椎カラーなどの装具で転移部位を保護する。 ・病的骨折のリスクを患者・家族と共有し、在宅でも同じ動作方法を守れるよう指導する。