骨に沿って走る神経の宿命―上腕骨骨幹部骨折と下垂手
第111回医師国家試験 F問題 第7問
国試問題にチャレンジ
上腕骨骨幹部骨折に合併することが多い運動麻痺はどれか。
- a.手指屈曲
- b.手指伸展
- c.手関節屈曲
- d.前腕回内
- e.肘関節伸展
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
上腕骨骨幹部骨折では、上腕骨後面の橈骨神経溝に密着して走る橈骨神経が損傷されやすく、手関節背屈・手指MP関節伸展・母指伸展が不能となる下垂手を呈します。上腕三頭筋への枝は損傷部より近位で分岐するため肘関節伸展は通常保たれ、手指・手関節の屈曲は正中神経と尺骨神経、前腕回内は正中神経の支配なので障害されません。感覚障害は手背の第1指間部に特徴的で、腋窩部・上腕部・後骨間神経と障害部位によって症状が異なるため高位診断が可能です。骨折に伴う橈骨神経麻痺の多くはニューラプラキシアで自然回復が期待でき、まずは経過観察が基本となります。骨折部位と神経の走行を重ねて考える習慣は、外傷診療で合併する神経・血管損傷を見逃さないための土台になります。
解答・解説
正解はbです
問われていること
上腕骨骨幹部骨折で損傷されやすい末梢神経と、その神経麻痺で生じる運動障害を問う問題である。
解剖から考える
橈骨神経は腕神経叢の後神経束から起こり、腋窩で上腕三頭筋への枝を出したのち、上腕骨の後面を内側上方から外側下方へ斜めに走る橈骨神経溝（らせん溝）に沿って骨に密着して下行する。その後、上腕中央〜遠位1/3の高さで外側筋間中隔を貫いて前方へ回り、肘関節の前外側に至る。このように橈骨神経は上腕骨骨幹部と直接接しているため、骨幹部骨折では骨片による挫傷・伸張・挟み込みで損傷されやすい。上腕骨骨幹部骨折に伴う末梢神経損傷のほとんどは橈骨神経麻痺である。
生じる運動麻痺
損傷部位（上腕中央付近）より遠位で橈骨神経が支配する筋、すなわち腕橈骨筋、長・短橈側手根伸筋、尺側手根伸筋、総指伸筋、固有示指伸筋、小指伸筋、長母指外転筋、長・短母指伸筋、回外筋が麻痺する。その結果、手関節の背屈ができずに手が垂れ下がる「下垂手（drop hand）」となり、手指MP関節の伸展、母指の伸展・外転も不能となる。一方、上腕三頭筋への枝は損傷部位より近位で分岐するため、肘関節伸展は通常保たれる。したがって選択肢の中では「手指伸展」の麻痺が最も合併しやすい。
選択肢考察
- ×a. 手指屈曲
手指の屈曲は浅指屈筋（正中神経）、深指屈筋（橈側半は正中神経の枝である前骨間神経、尺側半は尺骨神経）などが担い、MP関節屈曲には虫様筋（正中・尺骨神経）や骨間筋（尺骨神経）も関与する。いずれも橈骨神経支配ではない。正中神経・尺骨神経は上腕では骨幹部から離れた内側を走行するため、骨幹部骨折で損傷されることは少ない。
- ○b. 手指伸展
手指の伸展は総指伸筋、固有示指伸筋、小指伸筋、長・短母指伸筋によって行われ、すべて橈骨神経（前腕では深枝＝後骨間神経）の支配である。上腕骨骨幹部骨折では橈骨神経溝を走る橈骨神経が損傷されやすく、手指MP関節の伸展が不能となる。同時に手関節背屈も障害され、下垂手を呈する。なお、PIP・DIP関節の伸展は尺骨神経・正中神経支配の骨間筋・虫様筋でもある程度可能であるため、診察ではMP関節の伸展をみることが重要である。
- ×c. 手関節屈曲
手関節の屈曲（掌屈）は橈側手根屈筋・長掌筋（正中神経）と尺側手根屈筋（尺骨神経）が担う。橈骨神経麻痺で障害されるのは手関節の伸展（背屈）であり、屈曲は保たれる。
- ×d. 前腕回内
前腕の回内は円回内筋と方形回内筋によって行われる。円回内筋は正中神経が肘付近で出す直接の枝に、方形回内筋は正中神経の枝である前骨間神経に支配されており、いずれも正中神経支配である。橈骨神経が支配するのは回外筋であり、回内は橈骨神経麻痺では障害されない。なお、上腕二頭筋（筋皮神経）も強力な回外筋であるため、橈骨神経麻痺でも回外は完全には失われない。
- ×e. 肘関節伸展
肘関節の伸展は上腕三頭筋（および肘筋）による動作で、橈骨神経支配である。しかし上腕三頭筋への運動枝は、橈骨神経が橈骨神経溝に入る前の腋窩〜上腕近位で主に分岐する。骨幹部骨折で神経が損傷される部位はそれより遠位であるため、肘関節伸展は通常保たれる。肘伸展まで障害される場合は、腋窩部での圧迫（松葉杖麻痺など）や腕神経叢の後神経束レベルの障害を考える。
橈骨神経麻痺の高位診断
・高位麻痺（腋窩部での障害。松葉杖の不適切使用など）: 上腕三頭筋も麻痺し、肘伸展不能＋下垂手＋感覚障害。 ・上腕部での障害（上腕骨骨幹部骨折、睡眠時の上腕圧迫による「土曜の夜の麻痺 Saturday night palsy」など）: 肘伸展は保たれ、下垂手（手関節背屈不能・手指MP伸展不能・母指伸展不能）と、手背橈側（特に母指と示指の間の第1指間背側）の感覚障害を認める。 ・後骨間神経麻痺（前腕近位の回外筋入口部（Frohseのアーケード）付近での絞扼など）: 長橈側手根伸筋は保たれるため手関節背屈は可能（橈屈しながら背屈する）だが、手指が伸ばせない「下垂指（drop finger）」となる。純運動枝のため感覚障害はない。
上腕骨骨幹部骨折と橈骨神経麻痺
・特に骨幹部中央〜遠位1/3の骨折（遠位1/3のらせん骨折はHolstein-Lewis骨折と呼ばれる）で合併しやすい。 ・骨折時に生じた麻痺の多くは一過性の伝導障害（ニューラプラキシア）であり、自然回復が期待できるため、まずは経過観察とすることが多い。数か月たっても回復の兆候がなければ神経の検索を考える。開放骨折や、整復・手術後に新たに出現した麻痺では、神経の断裂や骨片間への挟み込みを疑って早期の展開を検討する。 ・回復過程では、Tinel徴候の遠位への進行や、近位の筋（腕橈骨筋→長橈側手根伸筋→…）から順に筋力が戻ることで評価する。
その他の骨折と合併しやすい神経・血管損傷
・上腕骨外科頸骨折、肩関節脱臼: 腋窩神経（三角筋麻痺、肩外側の感覚障害） ・上腕骨顆上骨折（小児）: 正中神経（特に前骨間神経）、橈骨神経、上腕動脈損傷（Volkmann拘縮の原因） ・上腕骨外側顆骨折後の外反肘: 遅発性尺骨神経麻痺 ・Monteggia骨折（尺骨骨幹部骨折＋橈骨頭脱臼）: 後骨間神経麻痺 ・腓骨頸部骨折: 総腓骨神経（下垂足）
POINT
・上腕骨骨幹部骨折 → 橈骨神経溝を走る橈骨神経の損傷 → 下垂手（手関節背屈・手指MP伸展・母指伸展が不能）。 ・上腕三頭筋への枝は損傷部より近位で分岐するため、肘関節伸展は通常保たれる。 ・手指・手関節の屈曲は正中・尺骨神経、前腕回内は正中神経の支配であり、橈骨神経麻痺では障害されない。 ・感覚障害は手背の第1指間部（母指と示指の間）が特徴的。 ・骨折に伴う橈骨神経麻痺の多くはニューラプラキシアで自然回復が期待できる。