事故現場でまず何をする？―SpO2 92％が教える「ABCDE」の優先順位

所見の整理

・受傷機転：乗用車と大型貨物自動車の衝突事故で、車内に閉じこめられていた。大きなエネルギーを受けた外傷（高エネルギー外傷）であり、見えている傷以外にも頭部・頸椎・胸部・腹部・骨盤などの重い損傷が隠れている可能性を前提に動く必要がある。 ・意識：JCS（Japan Coma Scale）Ⅱ-30。刺激しないと眠り込み、痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼する程度の意識障害である。頭部の挫創と合わせ、頭部外傷（脳挫傷や頭蓋内血腫など）を強く疑う。 ・呼吸：呼吸数24/分とやや速く、SpO2 92％（室内気）と低酸素血症がある。胸部外傷（肺挫傷、気胸など）や、意識障害に伴う換気不全の可能性がある。 ・循環：心拍数88/分、血圧144/80 mmHgで、現時点でショックの徴候はない。 ・その他：右下腿骨骨折がある。出血や開放骨折の有無の確認が必要である。

考え方

外傷の初期診療では、生命に直結する異常をA（Airway：気道）→B（Breathing：呼吸）→C（Circulation：循環）→D（Dysfunction of CNS：中枢神経の障害）→E（Exposure：脱衣と体温管理）の順に評価し、見つけたものからその場で処置していく（primary survey）。高エネルギー外傷では頸椎損傷も想定し、頸椎の保護を同時に行う。 本例は発声や気道閉塞の情報はないものの、現時点で気道緊急を示す所見は記載されていない。一方で、SpO2 92％という呼吸（B）の異常がはっきりしている。さらに意識障害を伴う頭部外傷では、低酸素血症や低血圧が加わると脳の損傷が二次的に悪化する（二次性脳損傷）ため、低酸素を速やかに是正することがとりわけ重要である。 病院前（現場）の医療では、限られた人員・器材・時間の中で、すぐに実施できて効果の大きい処置を優先し、根本的な診断・治療は医療機関で行う。したがって、現場でまず行うべきなのは、簡便ですぐに効果が得られる酸素投与である。そのうえで呼吸・意識の推移を観察し、悪化すれば気管挿管などの確実な気道確保に進み、速やかに救命救急センターへ搬送する。

外傷初期診療の流れ（primary survey）

・A（気道）：頸椎を保護しつつ気道の開通を確認する。発声できれば気道は開通していると判断できる。 ・B（呼吸）：呼吸数、SpO2、胸郭の動き、呼吸音を確認する。緊張性気胸、フレイルチェスト、開放性気胸、大量血胸などを見逃さない。全例に高流量酸素を投与するのが基本である。 ・C（循環）：脈拍、血圧、皮膚所見、外出血を評価し、FASTや胸部・骨盤のX線で出血源を探す。輸液路は太い末梢静脈路を2本確保するのが原則である。 ・D（中枢神経）：GCS、瞳孔、片麻痺の有無を確認する。GCS 8以下や急速な意識低下、脳ヘルニア徴候があれば「切迫するD」として確実な気道確保を行い、頭部CTを優先する。 ・E（脱衣と体温）：全身を観察し、低体温を防ぐ。 生命を脅かす異常がなくなってから、全身を詳しく調べるsecondary surveyへ進む。

JCS（Japan Coma Scale）

・Ⅰ（1桁）：刺激しなくても覚醒している ・Ⅱ（2桁）：刺激すると覚醒する（10：普通の呼びかけで開眼、20：大声や揺さぶりで開眼、30：痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼） ・Ⅲ（3桁）：刺激しても覚醒しない（100：払いのける、200：手足を少し動かしたり顔をしかめる、300：まったく反応しない）

病院前救護とドクターカー

ドクターカーやドクターヘリは、医師・看護師が現場に出向いて早く治療を始めるための仕組みである。ただし現場でできることには限りがあり、気道確保、酸素投与、外出血の圧迫止血、頸椎・骨折部の固定など、生命維持に必要な最小限の処置を行ったうえで、根本治療のできる医療機関へ速やかに搬送することが基本となる。

頭部外傷と二次性脳損傷

受傷時に生じる一次性脳損傷は防げないが、その後の低酸素血症、低血圧、高二酸化炭素血症、頭蓋内圧の上昇などは脳の損傷をさらに悪化させる。これらを防ぐことが頭部外傷の初期治療の中心である。