「何となく元気がない」は最大の警報―生後1か月の発熱にひそむ重症感染症

所見の整理

・生後1か月の乳児の38℃台の発熱（受診時38.5℃）。 ・咳・鼻汁などの気道症状、嘔吐・下痢などの消化器症状がなく、発熱の原因となる局所症状（フォーカス）がはっきりしない。 ・昨日まで機嫌がよかったのに、本日は「何となく元気がない」「泣き声が弱々しい」「哺乳量が普段の半分程度」と、全身状態の悪化を示す変化がある。 ・身体所見では咽頭発赤なし、心音・呼吸音正常、腹部所見正常、大泉門は平坦（膨隆なし）で、明らかな異常所見を欠く。脈拍140/分、呼吸数40/分は月齢としてほぼ許容範囲である。 ・検査では白血球3,500/μLと、この月齢としては明らかに低い。CRPは0.3mg/dLと低値。 ・総ビリルビン5.3mg/dL（ほぼ間接ビリルビン）、AST・ALTは軽度高値程度、そのほかの生化学検査に大きな異常はない。

考え方

生後3か月未満、特に生後1か月前後の乳児の発熱は、それだけで重症細菌感染症（敗血症、細菌性髄膜炎、尿路感染症など）を強く疑って対応すべき状態である。この時期の乳児は免疫機能が未熟で、感染が急速に進行しやすい一方、特徴的な症状や所見が出にくい。「何となく元気がない」「泣き声が弱い」「哺乳不良」といった非特異的な変化は、重症感染症の重要な手がかりである。 本例ではさらに白血球減少がみられる。乳児の重症細菌感染症では、白血球が増加するとは限らず、むしろ減少（好中球の消費や骨髄抑制）が重症例の徴候となることがある。発症初期にはCRPがまだ上昇していないことも多く、CRPが低いことで重症感染症を否定してはならない。 したがって、両親には重症感染症が疑われることをはっきり伝え、入院のうえで血液培養・尿培養（カテーテル採尿）・髄液検査などの全身精査（敗血症ワークアップ）を行い、培養結果を待たずに経験的な抗菌薬投与を開始する方針を説明するのが適切である。 なお、ビリルビンや肝酵素の値は、本例で優先して対応すべき異常ではない。

生後3か月未満の乳児の発熱

・重症細菌感染症（SBI：serious bacterial infection）の頻度が高い年齢層である。代表は尿路感染症（最多）、菌血症・敗血症、細菌性髄膜炎。 ・主な起炎菌：B群溶血性レンサ球菌（GBS）、大腸菌、リステリアなど。ウイルスでは単純ヘルペスウイルス（新生児ヘルペス）やエンテロウイルスも重要である。 ・症状が非特異的で、「なんとなく元気がない（not doing well）」「哺乳不良」「泣き声が弱い」「顔色不良」などが唯一の手がかりとなることがある。 ・特に生後1か月（28日）以内の発熱は、全身状態が良くても入院のうえ精査・治療を行うのが原則とされる。

初期対応（敗血症ワークアップ）

・血液培養、尿検査・尿培養（カテーテル採尿または膀胱穿刺）、髄液検査を行う。必要に応じて胸部X線撮影なども行う。 ・培養結果を待たずに、想定される起炎菌をカバーする経験的抗菌薬（例：アンピシリン＋第3世代セフェム系など）を静脈内投与する。新生児ヘルペスが疑われればアシクロビルを加える。

乳児の検査値の読み方

・白血球数：乳児期早期の基準はおおむね5,000〜15,000/μL程度で、5,000/μL未満の減少や著明な増加は重症細菌感染症のリスク因子となる。 ・CRP：細菌感染の発症から上昇までに半日程度の遅れがあり、発症早期は低値のことがある。プロカルシトニンはより早期に上昇する。 ・ビリルビン：母乳栄養児では生後1〜2か月まで間接ビリルビン優位の軽度黄疸（母乳性黄疸）が続くことがある。一方、直接ビリルビンの上昇（目安として1.0mg/dL以上、または総ビリルビンの20%以上）は胆道閉鎖症などの胆汁うっ滞を疑う所見であり、見逃してはならない。