強アルカリを飲んだ患者に聞こえるstridor―中毒よりも先に守るべき「気道」
第111回医師国家試験 E問題 第46問
国試問題にチャレンジ
45歳の男性。呼吸困難のため救急車で搬入された。自殺目的で台所にある洗浄剤（水酸化ナトリウム）を大量に内服したが，すぐに嘔吐した。その後，自宅近くの診療所を受診したが呼吸困難と喘鳴が出現したため搬送された。意識は清明。身長156cm，体重53kg。体温37.8℃。心拍数84/分，整。血圧124/70mmHg。呼吸数30/分。SpO2 96％（鼻カニューラ 3L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は発赤し口唇は腫脹している。咽頭から喉頭は浮腫状である。前胸部でstridorを聴取する。心音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。腸雑音はやや亢進している。 まず行うべきなのはどれか。
- a.胃洗浄
- b.牛乳の飲用
- c.気道の確保
- d.中心静脈路の確保
- e.副腎皮質ステロイド吸入
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
水酸化ナトリウムなどの強アルカリは融解壊死によって組織深部へと障害が進むため、内服後は咽喉頭浮腫が時間とともに悪化し、上気道閉塞に至る危険があります。吸気性のstridorは上気道閉塞が切迫しているサインであり、意識や酸素化が保たれていても、浮腫が進んで挿管が困難になる前に気管挿管で気道を確保することが最優先です。腐食性物質の内服では、催吐・胃洗浄・活性炭・中和はいずれも行わず、牛乳などの経口摂取も嘔吐や誤嚥の危険があるため避け、ステロイドの効果は確立していません。気道確保後は絶飲食・輸液、画像による穿孔評価、早期の内視鏡による重症度評価へと進み、慢性期の食道狭窄にも注意が必要です。中毒診療でも原因物質への対処よりABCの安定化を優先するという原則は、あらゆる救急診療に通じる基本となります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
45歳の男性が、自殺目的で強アルカリである水酸化ナトリウムを含む洗浄剤を大量に内服し、直後に嘔吐した。その後、呼吸困難と喘鳴が出現して搬送された。 ・意識清明、血圧124/70 mmHg、心拍数84/分：意識と循環は現時点で保たれている。 ・呼吸数30/分の頻呼吸、酸素3 L/分投与下でSpO2 96％：酸素投与を要する呼吸障害がある。 ・口腔内発赤、口唇腫脹、咽頭から喉頭の浮腫：強アルカリによる腐食性の粘膜障害である。 ・前胸部で聴取されるstridor（吸気性喘鳴）：喉頭など上気道の狭窄を示す重要なサインである。 ・37.8℃の微熱：組織障害による炎症や、誤嚥の合併も考えうる。 ・腹部は平坦・軟：現時点では穿孔による腹膜刺激症状は明らかでない。
病態の考え方
強アルカリは組織のタンパクを溶かし脂肪をけん化する融解壊死（液化壊死）を起こし、組織の深部へと障害が進む。そのため、時間とともに粘膜の腫脹が増悪しやすい。本例では内服時に加え、嘔吐によってアルカリが再び咽頭・喉頭を通過したことで上気道の障害が強くなったと考えられる。すでにstridorが出現していることは喉頭浮腫による上気道狭窄が進行していることを意味し、浮腫が進めば短時間で完全閉塞・窒息に至るおそれがある。
設問の考え方
救急診療ではA（気道）→B（呼吸）→C（循環）→D（中枢神経）の順に生命の危険を評価・安定化する。中毒診療でも、原因物質に対する処置（除染・拮抗薬など）より全身管理が優先される。本例はAの異常（上気道狭窄の進行）が最も差し迫った生命の危険であり、浮腫が進んで挿管が困難になる前に、気管挿管による確実な気道確保を行うことが最優先である。
選択肢考察
- ×a. 胃洗浄
誤り。酸・アルカリなどの腐食性物質の内服では、胃洗浄は禁忌である。腐食で脆弱になった食道や胃に胃管を挿入・洗浄すると、穿孔や出血を起こす危険が高く、嘔吐を誘発して食道や気道を再び腐食物質にさらすおそれもある。また本例は上気道狭窄があり、気道確保がなされていない状態で胃管操作を行うことは誤嚥の危険も大きい。そもそも胃洗浄自体、現在は適応が限られた処置である。
- ×b. 牛乳の飲用
誤り。腐食性物質の内服直後に水や牛乳で薄める処置（希釈）が考えられたこともあるが、有効性は確立しておらず、嘔吐を誘発して食道・咽喉頭を再び障害したり、誤嚥を起こしたりする危険がある。少なくとも本例のように嘔吐があり、上気道狭窄を来している患者に経口摂取させることは窒息・誤嚥の危険が高く行ってはならない。また酸やアルカリで中和しようとすることも、発熱反応で障害を悪化させるため禁忌である。
- ○c. 気道の確保
正しい。口唇腫脹、咽喉頭浮腫に加えstridorが出現しており、上気道狭窄が進行している。強アルカリによる障害は時間とともに進むため、浮腫の増悪で完全な気道閉塞に陥る前に、早期の気管挿管で気道を確保する必要がある。浮腫が強い気道では挿管が難しいことが多く、気管支ファイバースコープを用いた挿管や、挿管困難時に備えた輪状甲状靱帯切開など外科的気道確保の準備をしたうえで、熟練者が行うことが望ましい。
- ×d. 中心静脈路の確保
誤り。今後、消化管の穿孔や出血、長期の絶食に備えて輸液路や栄養路が必要になる可能性はあるが、現時点では循環動態は安定しており、まず行うべき処置ではない。急速輸液や薬剤投与が必要な場合でも、初期対応としては末梢静脈路で十分であり、気道確保より優先されることはない。
- ×e. 副腎皮質ステロイド吸入
誤り。腐食性物質による咽喉頭浮腫に対して副腎皮質ステロイドが有効であるという確かな根拠はなく、仮に何らかの効果があるとしても即効性はない。急速に進行しうる上気道狭窄に対し、薬物療法で時間を費やすことは窒息の危険を高める。まず確実な気道確保を行うべきである。
腐食性物質（酸・アルカリ）内服の特徴
・アルカリ（水酸化ナトリウム、水酸化カリウムなど。排水管洗浄剤、一部の強力洗浄剤）：融解壊死（液化壊死）を起こし、組織深部へと浸透する。無味に近く飲み込みやすいため大量に摂取されやすく、主に食道の障害が強い。 ・酸（塩酸、硫酸など。トイレ用洗浄剤など）：凝固壊死を起こし、表層にできた痂皮が深部への浸透をある程度妨げる。刺激が強く、胃の障害が目立つことが多い。 ・いずれも口腔・咽喉頭・食道・胃の熱傷様の障害を起こし、急性期には上気道浮腫、消化管穿孔、縦隔炎、腹膜炎、出血、誤嚥性肺炎などが問題となる。口腔内に所見が乏しくても食道・胃に重篤な障害があることがある。 ・慢性期には食道狭窄や幽門狭窄を来しやすく、長期的には食道癌の発生リスクが上昇する。
初期対応の原則
1. ABCの評価と安定化：とくに上気道浮腫の徴候（嗄声、stridor、呼吸困難、流涎）があれば早期に気管挿管する。挿管困難に備え外科的気道確保も準備する。 2. 行ってはならない処置：催吐、胃洗浄、活性炭投与（腐食性物質は吸着されず、内視鏡評価の妨げにもなる）、中和。 3. 絶飲食とし、末梢静脈路から輸液を行う。 4. 皮膚や眼に付着している場合は大量の水で洗い流す。 5. 穿孔の評価：胸腹部の画像検査（CTなど）で縦隔気腫・腹腔内遊離ガスを確認する。 6. 上部消化管内視鏡：穿孔がなく全身状態が許せば、障害の程度を評価するため早期（一般に24時間以内）に行い、重症度に応じて治療方針を決める。
stridor（吸気性喘鳴）
喉頭や気管など胸郭外の上気道が狭くなったときに、主に吸気時に聴かれる高調の連続性雑音である。上気道閉塞が切迫しているサインであり、急性喉頭蓋炎、喉頭浮腫（アナフィラキシー、熱傷、腐食性物質など）、異物などでみられる。気管支喘息でみられる呼気性の喘鳴（wheezes）とは区別する。
POINT
・強アルカリ内服は融解壊死で深部まで障害が進み、咽喉頭浮腫による上気道閉塞が時間とともに悪化しうる。 ・stridorは上気道閉塞が切迫している徴候であり、早期に気管挿管で気道を確保する。 ・腐食性物質の内服では、催吐・胃洗浄・活性炭・中和はいずれも行わない。 ・中毒診療でも、原因物質への対処よりABC（気道・呼吸・循環）の安定化を優先する。