「何もしない」が正解になるとき―パルトグラムとCTGで見抜く順調な分娩第2期

経過の整理

妊娠経過に異常のない34歳の初産婦が、妊娠39週5日（正期産）の午前7時に破水感を自覚し、午前8時に受診した。卵膜を触知せず腟内に羊水が貯留していることから破水が確認できる。陣痛発来（午前9時）より前に破水しているので、正期の前期破水（premature rupture of membranes：PROM）である。羊水混濁はなく、破水（午前7時）から約2時間、入院（午前8時）から約1時間の午前9時に自然に陣痛が始まっている。

パルトグラム（A）の読み取り

・子宮口開大：入院時3 cmから順調に進み、午後2時に約9 cm、午後3時に全開大（10 cm）となった。すなわち午後3時から分娩第2期に入っており、午後4時の時点で第2期開始から約1時間である。 ・先進部の高さ（station）：入院時SP−1 cmから徐々に下降し、午後3時に＋3 cm、午後4時には＋4 cmと、全開大後も児頭の下降が着実に進んでいる。 ・矢状縫合の向き：横径方向から次第に縦（前後径）方向へと変化しており、児頭が正常に回旋していることを示す。 ・陣痛：周期は次第に短縮し約2分、発作持続時間は約70秒まで延長しており、分娩第2期として適切な陣痛である。

胎児心拍数陣痛図（B）の読み取り

基線はおよそ130～140 bpmで正常範囲（110～160 bpm）にあり、基線細変動は中等度（6～25 bpm）に保たれ、一過性頻脈も認める。遅発一過性徐脈や高度の変動一過性徐脈など胎児機能不全を示す所見はなく、胎児の状態は良好（well-being）と判断できる。子宮収縮は約2分ごと、1回の持続は約70秒で、過強陣痛にも微弱陣痛にも当たらない。

設問の考え方

分娩第2期は開始から約1時間で、初産婦の分娩第2期遷延の目安（2時間）に達していない。児頭は下降・回旋ともに順調で、陣痛も適切、胎児の状態も良好である。母体・胎児のいずれにも急速遂娩や陣痛の調節を必要とする異常はなく、このまま自然経過で児頭の排臨・発露から娩出に至ると期待できる。したがって適切な対応は経過観察である。

分娩の時期区分

・分娩第1期：陣痛開始（陣痛周期が10分以内、または1時間に6回以上）から子宮口全開大まで。 ・分娩第2期：子宮口全開大から児娩出まで。 ・分娩第3期：児娩出から胎盤娩出まで。 分娩第2期の遷延の目安は、初産婦で2時間、経産婦で1時間とされる（硬膜外麻酔分娩ではそれぞれ延長して扱う）。

パルトグラム

子宮口開大度と先進部の高さ（station）を時間経過に沿って記録し、分娩の進行を視覚的に評価する図である。陣痛周期・発作持続時間や矢状縫合の向きも記載する。stationは坐骨棘を結ぶ線を0とし、それより上を−、下を＋で表す。＋4～5 cm程度で児頭は排臨・発露に近い段階となる。

陣痛の評価（子宮口全開大以降の目安）

・過強陣痛：陣痛周期が1分30秒以内、または発作持続時間が1分30秒以上。 ・微弱陣痛：陣痛周期が初産婦で4分以上・経産婦で3分30秒以上、または発作持続時間が30秒以内。 本例の約2分・約70秒はいずれにも該当しない。

胎児心拍数陣痛図（CTG）の評価

・基線：110～160 bpmが正常。 ・基線細変動：6～25 bpm（中等度）が正常で、胎児の中枢神経系や自律神経が保たれていることを示す。 ・一過性頻脈の存在は胎児の健常性を示す。 ・一過性徐脈は、早発（児頭圧迫による生理的反応）、変動（臍帯圧迫）、遅発（胎盤機能不全・低酸素）、遷延に分類され、基線や細変動と合わせて胎児機能不全の評価を行う（レベル1～5の波形分類）。

正期の前期破水への対応

陣痛発来前の破水では、子宮内感染と臍帯脱出に注意する。正期産では多くが24時間以内に自然に陣痛が発来するが、発来しない場合や感染徴候がある場合は陣痛誘発を検討する。羊水混濁（胎便の排出）の有無も胎児状態の指標となる。本例は破水後約2時間で陣痛が自然に発来し、羊水混濁もないため、通常の分娩管理となった。

急速遂娩の主な適応

胎児機能不全、分娩第2期の遷延・停止、母体合併症（心疾患など）によりいきみを避けたい場合など。子宮口全開大・児頭が十分下降していれば吸引分娩・鉗子分娩、条件を満たさなければ帝王切開を選ぶ。