ステロイドが効かなくなる抗結核薬―リファンピシンの「酵素誘導」を見抜け

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  ピラジナミド

   ピラジナミド（PZA）は酸性環境下（マクロファージ内や乾酪巣内）で休止期の結核菌に強い殺菌作用を示し、初期2か月の強化期に加えることで治療期間を6か月に短縮できる重要な薬剤である。主な副作用は肝障害と高尿酸血症（腎での尿酸排泄を抑制するため）で、痛風発作を誘発することもある。CYPを誘導する作用はなく、ステロイドの代謝には影響しない。

2. ×b.  イソニアジド

   イソニアジド（INH）は結核菌の細胞壁成分であるミコール酸の合成を阻害し、抗結核薬の中で最も強力な殺菌作用をもつ中心的薬剤である。副作用として肝障害と末梢神経障害が重要で、後者はビタミンB6（ピリドキシン）欠乏によるため、予防にビタミンB6を併用する。イソニアジドはむしろ一部のCYPを阻害し、フェニトインなどの血中濃度を上昇させる方向に働く。ステロイドの効果を減弱させる薬剤ではない。

3. ○c.  リファンピシン

   リファンピシン（RFP）は細菌のDNA依存性RNAポリメラーゼを阻害する殺菌的抗結核薬であり、同時に肝臓のCYP3A4をはじめとする薬物代謝酵素を強力に誘導する。その結果、併用されたステロイドの代謝が促進され、血中濃度が下がって効果が減弱する。このため、ステロイド投与中の患者にリファンピシンを開始する場合は、ステロイドをおおむね2倍程度に増量する必要があるとされる。同じ機序で、ワルファリン、経口避妊薬、シクロスポリン・タクロリムスなどの免疫抑制薬、アゾール系抗真菌薬（ボリコナゾールは併用禁忌）、多くの抗HIV薬（プロテアーゼ阻害薬など）の血中濃度も低下させる。そのほか、尿・汗・涙などの橙赤色着色、肝障害、血小板減少、インフルエンザ様症状なども知っておくべき特徴である。

4. ×d.  エタンブトール

   エタンブトール（EB）は細胞壁のアラビノガラクタン合成を阻害する静菌的薬剤で、多剤併用療法において耐性菌出現を防ぐ役割をもつ。代表的な副作用は視神経障害（球後視神経炎）で、視力低下や色覚異常（とくに赤緑色覚の障害）、中心暗点を生じる。用量依存性で、早期に中止すれば多くは回復するため、「見えにくい」「かすむ」などの自覚症状の早期発見と定期的な眼科診察が重要である。酵素誘導作用はなく、ステロイドの効果には影響しない。

5. ×e.  ストレプトマイシン

   ストレプトマイシン（SM）はアミノグリコシド系抗菌薬で、リボソーム30Sサブユニットに結合して蛋白合成を阻害する。筋注で用いられる。副作用は第Ⅷ脳神経障害（前庭障害によるめまい・平衡障害、蝸牛障害による感音難聴）と腎障害が重要で、高齢者や腎機能低下例では特に注意が必要である。肝臓での代謝をほとんど受けず腎から排泄される薬剤であり、CYPを誘導しないためステロイドの効果を減弱させない。