赤く染まる細い桿菌を探せ―乾酪壊死の肉芽腫に「次の一手」は抗酸菌染色

所見の整理

・22 歳の男性。1 か月続く 37℃台の微熱と頸部リンパ節腫大。 ・胸部エックス線写真では異常を認めず、明らかな肺病変はない。 ・リンパ節生検の H-E 染色標本：弱拡大（A）では中心部に無構造で好酸性の壊死巣（乾酪壊死）があり、その周囲を類上皮細胞が取り囲む肉芽腫を認める。強拡大（B）では、核が細胞の辺縁に馬蹄形（花冠状）に並ぶ多核巨細胞、すなわち Langhans 巨細胞を認める。

診断へのプロセス

若年者の亜急性〜慢性の微熱と頸部リンパ節腫大の鑑別には、伝染性単核球症などのウイルス感染症、組織球性壊死性リンパ節炎（菊池病）、悪性リンパ腫、結核性リンパ節炎、猫ひっかき病、トキソプラズマ症などがあがる。組織で乾酪壊死を伴う類上皮細胞肉芽腫と Langhans 巨細胞がみられれば、まず結核性リンパ節炎を考える。肺外結核の中でリンパ節結核は胸膜炎と並んで頻度が高く、頸部に好発する。肺病変を伴わないことも多いため、胸部エックス線写真が正常でも否定はできない。

設問の考え方

肉芽腫の形態だけでは、非結核性抗酸菌症や真菌感染症などとの区別は確定できない。病原体そのものを組織内で証明するため、抗酸菌を染め出す染色を追加するのが最も有用である。抗酸菌は細胞壁に豊富なミコール酸などの脂質を含み、一般的な染色では染まりにくいが、いったん染まると酸アルコールでも脱色されないという性質（抗酸性）を持つ。これを利用したのが Ziehl-Neelsen 染色である。

結核性リンパ節炎（リンパ節結核）

・肺外結核の中で頻度が高く、頸部リンパ節に好発する。かつては「瘰癧（るいれき）」と呼ばれた。 ・若年者や女性、HIV 感染者などの免疫不全者にもみられる。肺病変を伴わないことも多い。 ・症状：無痛性または軽い圧痛を伴うリンパ節腫大で、複数のリンパ節が癒合して塊をつくることがある。進行すると乾酪化・膿瘍化し、皮膚に自壊して瘻孔をつくる。微熱、倦怠感、体重減少を伴うことがある。 ・診断：生検・穿刺による組織診断（乾酪壊死を伴う類上皮細胞肉芽腫、Langhans 巨細胞）、抗酸菌染色、抗酸菌培養、核酸増幅検査。インターフェロンγ遊離試験（interferon-gamma release assay：IGRA）は結核感染の補助診断となるが、活動性結核と潜在性結核感染症の区別はできない。 ・治療：肺結核に準じた多剤併用療法（イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールなどの併用）を行う。治療開始後に一時的にリンパ節が腫れたり新たに腫れたりすること（初期悪化）がある。

肉芽腫性リンパ節炎の鑑別

・乾酪壊死を伴う肉芽腫：結核、非結核性抗酸菌症、一部の真菌感染症。 ・壊死を伴わない肉芽腫：サルコイドーシス。 ・化膿性（星芒状）肉芽腫：猫ひっかき病（Bartonella henselae）など。 ・組織球性壊死性リンパ節炎（菊池病）は壊死を伴うが類上皮細胞肉芽腫は形成せず、好中球の浸潤に乏しい。若年女性に多い。

病理・微生物学でよく使う染色

・Ziehl-Neelsen 染色：抗酸菌（結核菌、非結核性抗酸菌、らい菌）。ノカルジアは弱抗酸性を示し、変法（Kinyoun 変法など）で染まる。 ・蛍光染色（オーラミン O など）：抗酸菌のスクリーニングとして喀痰検査で広く用いられる。 ・Gram 染色：一般細菌の分類。 ・PAS 染色：グリコーゲン、粘液、基底膜、真菌。 ・Grocott 染色：真菌、ニューモシスチス。 ・Gimenez 染色：レジオネラ、リケッチア。 ・墨汁染色：クリプトコックスの莢膜。 ・Congo red 染色：アミロイド（偏光顕微鏡下で緑色の複屈折）。

日本の結核の現状

わが国の結核罹患率は年々低下し、2021 年に人口 10 万対 10 を下回って「低蔓延国」の水準に達した。それでも欧米の多くの国より高く、高齢者や外国出生者の患者割合が増えている。不明熱や慢性のリンパ節腫大の鑑別では、引き続き結核を念頭に置く必要がある。