肛門から20cm―「どこの癌か」が「どの血管を切るか」を決める

所見の整理

69歳の女性が血便で受診した。既往歴はなく、下部消化管内視鏡で肛門から約20cm口側に病変がある。内視鏡像では、周堤（盛り上がった辺縁）に囲まれた潰瘍を形成する腫瘍が管腔の約2/3周を占めており、潰瘍限局型（2型）の進行大腸癌と判断できる。管腔は保たれており、腸閉塞には至っていないと考えられる。

部位の推定

肛門管はおよそ3〜4cm、直腸は肛門縁からおよそ15cm前後までであり、肛門から20cmの位置はS状結腸に相当する。内視鏡像で結腸に特徴的な半月ひだが観察されることも、S状結腸であることを支持する。以上からS状結腸癌と診断する。

設問の考え方

大腸癌の根治手術では、腫瘍を含む腸管の切除とともに、腫瘍の栄養血管に沿って広がるリンパ流を考慮したリンパ節郭清を行う。リンパ節は腸管傍リンパ節→中間リンパ節（栄養動脈に沿う）→主リンパ節（栄養動脈の根部）の順に存在し、進行癌では主リンパ節まで郭清する（D3郭清）。そのため、腫瘍の支配動脈をその根部（起始部）で結紮切離することになる。S状結腸の支配動脈は下腸間膜動脈の枝（S状結腸動脈）であり、S状結腸癌の根治手術では下腸間膜動脈を根部で処理し、周囲の主リンパ節（下腸間膜動脈根部リンパ節）を郭清する。

大腸の動脈支配

・上腸間膜動脈系：回結腸動脈（回腸末端・盲腸・虫垂・上行結腸）、右結腸動脈（上行結腸、欠損することも多い）、中結腸動脈（横行結腸）。 ・下腸間膜動脈系：左結腸動脈（下行結腸・横行結腸左側）、S状結腸動脈（S状結腸、複数本）、上直腸動脈（直腸上部）。 ・内腸骨動脈系：中直腸動脈（直腸中部）、内陰部動脈からの下直腸動脈（直腸下部・肛門管）。 ・上下の腸間膜動脈系は結腸の腸間膜縁に沿う辺縁動脈で連絡しており、脾弯曲部付近は吻合が乏しく虚血性大腸炎の好発部位となる。

大腸癌の部位と代表的術式・処理血管

・盲腸・上行結腸癌：右半結腸切除術（回結腸動脈・右結腸動脈、必要に応じ中結腸動脈右枝を根部処理）。 ・横行結腸癌：横行結腸切除術（中結腸動脈を根部処理）。 ・下行結腸癌：左半結腸切除術（左結腸動脈を根部処理、下腸間膜動脈根部の郭清を行うこともある）。 ・S状結腸癌：S状結腸切除術（下腸間膜動脈を根部処理）。 ・直腸癌：高位前方切除術・低位前方切除術・腹会陰式直腸切断術（Miles手術）など（下腸間膜動脈を根部処理）。下部直腸癌では側方郭清を考慮する。 ※下腸間膜動脈根部のリンパ節郭清を行いつつ、左結腸動脈を温存する術式が選ばれることもある。

リンパ節郭清の範囲（大腸癌取扱い規約）

・腸管傍リンパ節→中間リンパ節→主リンパ節の順に流れる。 ・D1：腸管傍リンパ節まで、D2：中間リンパ節まで、D3：主リンパ節まで郭清。 ・術前診断で深達度がMP（固有筋層）以深、またはリンパ節転移を疑う場合はD3郭清が原則である。

肉眼型（大腸癌）

0型（表在型）、1型（隆起腫瘤型）、2型（潰瘍限局型）、3型（潰瘍浸潤型）、4型（びまん浸潤型）、5型（分類不能）。進行大腸癌では2型が最も多い。