健診の尿潜血を放置した若者―赤血球円柱が指し示す「腎生検」への道

所見の整理

・26歳の男性。健康診断で蛋白尿と血尿を指摘された。数年前から尿潜血陽性が続いていた（持続性の顕微鏡的血尿）。 ・血圧120/76mmHgで高血圧はない。 ・尿蛋白2＋、尿潜血2＋。尿沈渣で変形赤血球と赤血球円柱を認める。 ・尿素窒素16mg/dL、クレアチニン0.7mg/dLで、現時点の腎機能は保たれている。 ・腹部超音波検査で異常なし（腎の大きさ・形態に問題がなく、結石や腫瘍などの構造的異常も指摘されていない）。

血尿の由来の判定

血尿を見たら、まず「糸球体性血尿」か「非糸球体性血尿（尿路の結石・腫瘍・炎症などによる出血）」かを区別する。本例には糸球体由来を示す所見がそろっている。 ・変形赤血球：赤血球が糸球体基底膜の隙間を通り抜け、尿細管内の浸透圧変化にさらされることで形がいびつになる。尿路からの出血では赤血球の形は均一（均一赤血球）である。 ・赤血球円柱：尿細管内で赤血球が Tamm-Horsfall ムコ蛋白とともに固められたもので、赤血球がネフロン内に出ていること、すなわち糸球体からの出血を示す。糸球体腎炎に特異性の高い所見である。 ・蛋白尿の合併：尿路出血だけでは2＋程度の蛋白尿は説明しにくく、糸球体障害の存在を示唆する。 さらに腹部超音波で異常がないことから、超音波で捉えられる泌尿器科的疾患（腎腫瘍、結石、水腎症など）の可能性も低い。

診断の方向性

若年者、数年来の無症候性血尿に蛋白尿が加わった経過、腎機能正常、という組み合わせは慢性糸球体腎炎、特に日本で最も頻度が高い IgA 腎症に典型的である。ほかに菲薄基底膜病、Alport 症候群、膜性増殖性糸球体腎炎なども鑑別に入るが、これらは尿所見や血液検査だけでは区別できない。

設問の考え方

糸球体疾患の確定診断と、組織学的な活動性・慢性化の程度（治療方針や予後の判断に直結する）の評価には、腎組織を直接観察する腎生検が必要である。蛋白尿と血尿をともに認める場合は腎生検の代表的な適応であり、腎機能が保たれ、高血圧もなく、超音波で両腎の大きさ・形態が正常であることが確認されている本例は、合併症の面からも腎生検を安全に行いやすい条件にある。画像検査や機能検査では糸球体レベルの病変は評価できない。

血尿の鑑別：糸球体性と非糸球体性

・糸球体性：変形赤血球（特に有棘赤血球など）が多い、赤血球円柱、蛋白尿の合併。原因は IgA 腎症、急性糸球体腎炎、ループス腎炎、ANCA 関連血管炎、菲薄基底膜病、Alport 症候群など。 ・非糸球体性：均一な形の赤血球、円柱なし、蛋白尿は乏しい。原因は尿路結石、膀胱癌・腎盂尿管癌・腎細胞癌、膀胱炎、前立腺疾患、ナットクラッカー現象など。超音波・尿細胞診・膀胱鏡・CT などで検索する。

IgA 腎症の概要

・日本の慢性糸球体腎炎で最も多い。若年〜中年に多く、健診での検尿異常（持続性顕微鏡的血尿±蛋白尿）を契機に見つかることが多い。上気道感染の直後（1〜3日以内）に肉眼的血尿をきたすことがある。 ・約半数で血清 IgA 高値（330mg/dL 以上）を認めるが、確定診断は腎生検でメサンギウム領域への IgA 優位の沈着を証明することによる。 ・無治療では長期的に一部が末期腎不全に至る。治療は降圧（RA 系阻害薬）、副腎皮質ステロイド、口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパルス療法などを病変の程度に応じて選ぶ。

腎生検の主な適応と禁忌

・適応：持続性の蛋白尿（目安として0.5g/日または0.5g/gCr以上）、蛋白尿と血尿の合併、ネフローゼ症候群、原因不明の急速な腎機能低下、全身性疾患（SLE など）に伴う腎障害の評価など。 ・主な禁忌：出血傾向、コントロール不良の高血圧、萎縮腎（末期腎）、機能的単腎、多発嚢胞腎、腎の感染症、協力が得られない患者など。生検前に超音波で腎の大きさ・形態を確認するのはこのためでもある。