白い胸水を止める3つの手―乳び胸の治療は「抜く・減らす・塞ぐ」

乳び胸とは

乳び胸は、胸管が傷ついたりふさがったりして、乳び（腸で吸収された脂肪をカイロミクロンとして多く含む、白く濁ったリンパ液）が胸腔にたまった状態である。胸管は腹部の乳び槽から始まり、横隔膜の大動脈裂孔を通って胸部へ入る。椎体の右前方を上行し、第4〜6胸椎の高さで正中を越えて左側へ移り、左静脈角（左内頸静脈と左鎖骨下静脈の合流部）で静脈に注ぐ。このため、胸管が下部で損傷すると右側に、上部で損傷すると左側に乳び胸が起こりやすい。

病態から治療を考える

乳び胸の治療は次の3段階で整理すると理解しやすい。 1. たまった乳びを抜いて、肺の圧迫を取り除く → 胸腔穿刺・胸腔ドレナージ 2. 胸管を流れる乳びの量を減らし、漏れている部位が自然に閉じるのを待つ → 絶食と中心静脈栄養、または中鎖脂肪酸（MCT）を中心にした低脂肪食、オクトレオチドなど 3. 保存的治療が効かないとき、漏れる量が多いとき → 胸管結紮術（胸管塞栓術）、胸膜癒着術など 乳びは本来無菌で、静菌作用もあるため感染は起こりにくい。また心不全のような漏出性胸水ではないので、利尿薬の効果も期待できない。病態と関係しない治療を選択肢から外せばよい。

乳び胸の原因

・外傷性：食道切除術、肺癌手術でのリンパ節郭清、心臓・大血管の手術、縦隔の手術などによる胸管損傷（最も多い）。胸部外傷、中心静脈カテーテルの挿入によるものもある ・非外傷性：悪性リンパ腫などの悪性腫瘍による胸管の閉塞・浸潤、リンパ脈管筋腫症（LAM）、結核、静脈血栓症、Gorham病など ・特発性：新生児の先天性乳び胸など

診断

・胸水の外観は乳白色で、遠心分離をしても上清は白いまま（膿胸の混濁とは異なり、上清が透明にならない） ・胸水中のトリグリセリドが110 mg/dL以上なら乳び胸の可能性が高く、50 mg/dL未満ならほぼ否定できる。中間の値では、リポ蛋白電気泳動でカイロミクロンを検出して確定する ・胸水中のリンパ球が多い ・偽性乳び胸（コレステロール胸水）との鑑別が大切である。偽性乳び胸は結核性胸膜炎や関節リウマチなどで長く胸水がたまった結果起こり、コレステロールが高い（200 mg/dL以上など）一方、カイロミクロンを含まず、胸管の損傷とは関係しない

治療の流れ

胸腔ドレナージ＋食事療法（絶食・中心静脈栄養、またはMCT食）±オクトレオチド → 改善しなければ胸管結紮術・胸管塞栓術、胸膜癒着術、胸腔腹腔シャントなど。悪性腫瘍による場合は、原疾患の治療（化学療法、放射線療法）が基本となる。