吐いた直後に何が裂けた？―Mallory-Weiss症候群と特発性食道破裂を「深さ」で分ける

正解はb, eです

選択肢考察

1. ×a.  食道アカラシア

   食道アカラシアは、食道壁の筋層間にあるAuerbach神経叢（筋層間神経叢）の神経細胞が変性・消失することで、食道の蠕動運動が障害され、下部食道括約筋（LES）が嚥下時に十分弛緩しなくなる疾患である。食物が食道内に停滞し、つかえ感（嚥下困難）や停滞した内容物の逆流・吐出、胸痛、体重減少などが、年単位で緩徐に進行する。嘔吐様の症状は病気の「結果」として起こるもので、嘔吐が原因で急に発症するわけではないため誤りである。

2. ○b.  特発性食道破裂

   特発性食道破裂（Boerhaave症候群）は、外傷や医原性の原因がないのに、嘔吐などによる急激な食道内圧の上昇で食道壁の全層が裂ける疾患である。多くは大量飲酒後の嘔吐を契機とし、構造的に弱い下部食道の左側壁（後壁寄り）に縦走する裂創ができやすい。嘔吐の直後から激しい胸痛・背部痛・上腹部痛が出現し、呼吸困難やショックを伴うこともある。嘔吐・下部胸痛・皮下気腫の組み合わせはMacklerの三徴として知られる。縦隔気腫、縦隔炎、胸水（多くは左側）、気胸などを起こし、診断はCTや水溶性造影剤による食道造影で行う。治療が遅れると致死的となるため、原則として緊急手術（破裂部の縫合閉鎖とドレナージ）が必要である。吐血の量は通常少ない。

3. ×c.  Bochdalek孔ヘルニア

   Bochdalek孔ヘルニアは、胎生期に胸腔と腹腔を隔てる胸腹膜裂孔（横隔膜の後外側部）が閉鎖しないために生じる先天性横隔膜ヘルニアで、約9割が左側に生じる。腹部臓器が胎児期から胸腔内に入り込むため患側の肺が低形成となり、出生直後からの呼吸困難やチアノーゼが主な症状である。先天的な形態異常であり、嘔吐を契機として急に発症するものではないため誤りである。

4. ×d.  機能性ディスペプシア

   機能性ディスペプシアは、上部消化管内視鏡検査などで症状を説明できる器質的疾患がないにもかかわらず、食後のもたれ感、早期飽満感、心窩部痛、心窩部灼熱感などの症状が慢性的に続く疾患である。国際的な診断基準（Rome IV）では、症状が6か月以上前からあり、最近3か月間持続していることが求められる。病態には胃の運動機能異常、内臓知覚過敏、心理社会的因子などが関わる。慢性に経過する機能性疾患であり、嘔吐の後に急に発症するものではないため誤りである。

5. ○e.  Mallory-Weiss症候群

   Mallory-Weiss症候群は、嘔吐や激しい咳、いきみなどで腹腔内圧と胃・食道内圧が急激に上がり、食道胃接合部付近（主に胃側の噴門部の小彎側）の粘膜に縦走する裂創ができて出血する疾患である。典型的には飲酒後の繰り返す嘔吐の後に、鮮紅色の吐血を来す。裂創は粘膜〜粘膜下層までの浅いもので、胸痛などの症状には乏しい。診断は緊急上部消化管内視鏡検査で行う。多くは絶食と制酸薬（プロトンポンプ阻害薬など）による保存的治療で自然に止血し予後は良好であるが、持続出血があれば内視鏡的止血術（クリップ法など）を行う。