膵癌が崩した血糖、手術前に頼れるのは何か―周術期はインスリンが原則

症例のまとめ

78歳男性。10年間、1日1錠の経口血糖降下薬でHbA1c 6％台を保っていた2型糖尿病が、1か月前からの口渇・倦怠感とともに急に悪化した（血糖235mg/dL、HbA1c 8.9％、尿糖3＋、尿ケトン体1＋）。アミラーゼ上昇（352U/L）を手掛かりに精査したところ、膵尾部に径2cmの膵癌が見つかった。膵癌によって膵実質や膵管が障害され、インスリン分泌が低下したことが、安定していた糖尿病が急に悪化した原因と考えられる。今回、膵尾部切除術（膵体尾部切除術）を行うことになった。

術前血糖管理の考え方

高血糖のまま手術を行うと、創傷治癒の遅れ、術後感染症（創部感染・肺炎など）、脱水・電解質異常、ケトアシドーシスや高浸透圧高血糖状態などの合併症が増える。そのため、手術前に血糖を安定させておく必要がある。術前の目安としてしばしば挙げられるのは、空腹時血糖100～140mg/dL程度（または食後血糖200mg/dL以下）、尿糖1＋以下、尿ケトン体陰性である。 本症例は、 ・血糖235mg/dL、HbA1c 8.9％とコントロール不良である ・尿ケトン体陽性で、インスリン作用不足が明らかである ・膵癌により内因性インスリン分泌が低下しており、さらに膵尾部切除で膵組織（インスリンを分泌するβ細胞を含むLangerhans島は膵体尾部に多い）が失われるため、術後はより一層インスリン分泌が減ると予想される ・周術期は絶食期間があり、手術侵襲によってストレスホルモン（カテコールアミン・コルチゾール・グルカゴンなど）が増えて血糖が大きく変動する といった状況にある。このような場合、短期間で確実に血糖を下げることができ、食事量や病状の変化に合わせて投与量を細かく調節できるインスリンによる管理が原則となる。入院のうえ、各食前の速効型（超速効型）インスリンと持効型インスリンを組み合わせた強化インスリン療法などで血糖を是正してから手術に臨む。

周術期血糖管理の要点

・術前の目安：空腹時血糖100～140mg/dL程度（食後血糖200mg/dL以下）、尿糖1＋以下、尿ケトン体陰性。HbA1cが高い場合、待機手術なら血糖を是正してから行う。 ・術中・術後：目標は血糖140～180mg/dL程度。厳格すぎる管理（80～110mg/dLなど）は低血糖を増やし、予後を改善しないことが示されている。 ・方法：絶食中はブドウ糖を含む輸液とインスリン（静脈内持続投与やスライディングスケール）で管理し、食事開始後は皮下注射の強化インスリン療法に移行する。 ・経口血糖降下薬の扱い：多くは手術当日（あるいはそれ以前）から休薬する。メトホルミンは乳酸アシドーシス予防のため手術前後に休薬、SGLT2阻害薬は正常血糖ケトアシドーシス（血糖が高くないのにケトアシドーシスを起こす状態）予防のため術前数日前から休薬する。SU薬は絶食時の低血糖に注意する。

膵切除と糖尿病

・膵体尾部にはLangerhans島が比較的多く分布するため、膵体尾部切除後はインスリン分泌が低下し、糖尿病の新規発症や増悪がみられやすい。 ・膵全摘後はインスリンに加えグルカゴンも欠乏するため、血糖が不安定になりやすく低血糖も起こしやすい（膵性糖尿病）。インスリン補充に加え、消化酵素薬の補充も必要となる。

膵癌の概要

・大部分は膵管上皮由来の浸潤性膵管癌（腺癌）。危険因子は喫煙、糖尿病、慢性膵炎、膵嚢胞（膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉など）、家族歴、肥満など。 ・膵頭部癌は閉塞性黄疸で見つかりやすいが、膵体尾部癌は症状が乏しく、腹痛・背部痛・体重減少が出る頃には進行していることが多い。糖尿病の新規発症・急な増悪が発見の契機となることがある。 ・腫瘍マーカーはCA19-9、CEA、DUPAN-2、SPan-1など。診断には造影CT、MRI（MRCP）、超音波内視鏡（EUS）とEUS下穿刺吸引生検（EUS-FNA）が用いられる。 ・切除可能であれば外科切除が唯一の根治的治療で、術前・術後に化学療法を組み合わせる。