閉経後の出血で探すべきは「感染」ではなく「病変」―HPV検査が選ばれない理由

所見の整理

・55歳女性。未経妊・未経産で、48歳で閉経している。2か月前から断続的な不正性器出血があり、閉経後出血にあたる。 ・身長148cm、体重60kgで、BMIは約27.4 kg/m²となり肥満（日本肥満学会基準でBMI 25以上）に該当する。 ・内診で子宮は10cm大に腫大しているが、可動性は良好で、付属器に異常はない。 ・腟鏡診では外子宮口からの出血を認める。出血源は子宮頸管より奥、すなわち子宮頸部〜体部にあると考えられ、腟壁からの出血ではない。

鑑別診断

閉経後の不正性器出血では、まず悪性腫瘍を除外しなければならない。出血部位として頸部と体部の双方を検索する必要がある。 ・子宮体癌：未経産・肥満・閉経後はいずれも、エストロゲンへの長期曝露（肥満では脂肪組織でのアロマターゼによるエストロゲン産生が増える）を背景とするⅠ型子宮体癌の危険因子である。閉経後の子宮腫大とも合う。本例で最も警戒すべき疾患である。 ・子宮頸癌：外子宮口からの出血があるため、必ず否定しておく。 ・子宮肉腫（平滑筋肉腫、癌肉腫など）：閉経後に子宮が増大する場合に考える。 ・子宮筋腫：通常は閉経後に縮小するため、閉経後の増大はむしろ肉腫を疑う契機になる。 ・その他：子宮留膿腫、内膜ポリープ、萎縮性腟炎・萎縮性子宮内膜炎など。

行うべき検査の考え方

有症状者の精査では、出血源の病変を「形態的にとらえ（超音波・MRI）」、「細胞・組織で確定する（頸部細胞診・内膜細胞診・内膜組織診）」ことが目的になる。子宮頸部細胞診、経腟超音波、子宮内膜組織診、骨盤部MRIはいずれもこの目的に合致する。これに対しHPV検査は、子宮頸癌の原因となる高リスク型HPVに感染しているかどうかを調べる検査である。主に検診や細胞診軽度異常の振り分け（トリアージ）に用いられ、病変の存在や部位を直接示すものではない。本例の精査で優先して行う検査ではない。

閉経後出血の鑑別

・腟：萎縮性腟炎（最も頻度が高い）、腟癌 ・子宮頸部：子宮頸癌、頸管ポリープ ・子宮体部：子宮体癌、子宮内膜増殖症、内膜ポリープ、萎縮性子宮内膜炎、子宮肉腫、子宮留膿腫 ・その他：卵巣のホルモン産生腫瘍（顆粒膜細胞腫などによるエストロゲン過剰）、ホルモン補充療法中の出血

子宮体癌

・Ⅰ型（類内膜癌の低異型度型が中心）：エストロゲン依存性で、子宮内膜異型増殖症を経て発生する。危険因子は未経産、肥満、閉経の遅延、糖尿病、高血圧、エストロゲン単独補充療法、多嚢胞性卵巣症候群、タモキシフェン内服、Lynch症候群など。 ・Ⅱ型（漿液性癌、明細胞癌など）：エストロゲン非依存性で、高齢者の萎縮内膜を背景に発生し、予後が悪い。 ・症状は不正性器出血が最多で、閉経後出血の精査で発見されることが多い。 ・診断の流れ：経腟超音波で内膜の厚さを評価し、内膜細胞診・内膜組織診で病理診断を確定する。その後、MRIで筋層浸潤や頸部間質浸潤を、CTで遠隔転移・リンパ節転移を評価する。 ・病期は手術所見に基づく手術進行期分類で決定する。治療の基本は手術（子宮全摘出術、両側付属器摘出術、必要に応じてリンパ節郭清）である。

子宮頸癌とHPV

・子宮頸癌の大部分は高リスク型HPV（16型・18型など）の持続感染が原因である。 ・HPV検査の主な用途は次のとおりである。①子宮頸がん検診（細胞診との併用、またはHPV検査単独法）。②細胞診がASC-USの際のトリアージ（HPV陽性ならコルポスコピーへ）。③治療後の経過観察。 ・HPV検査は「感染の有無」をみるものであり、「病変の有無・程度」を判定する検査ではない。有症状者の精査では、細胞診、コルポスコピー、組織診を行う。

子宮肉腫を疑う所見

閉経後の子宮増大、急速増大、MRIでの不整な境界・内部の出血や壊死、LDHの上昇などがある。術前の確定診断は難しいことが多い。