いきんだ瞬間の胸痛とショック―大動脈解離が招く心タンポナーデの身体所見

所見の整理

・52歳男性、未治療の高血圧がある。 ・排便時（いきみで血圧が上がる場面）に突然の前胸部痛が出現。 ・血圧80/50mmHg、呼吸数24/分、SpO2測定不能（末梢循環が悪くパルスオキシメータが拾えない）、四肢末梢の著明な冷感 → ショック状態。 ・胸部エックス線写真（A）：上縦隔の拡大、心陰影の拡大、気管の右方偏位、左第1弓（大動脈弓）の突出がみられる。拡大した大動脈が縦隔陰影を広げ、気管を右へ押しやっていると考えられ、大動脈解離を疑う所見である。 ・胸部CT（B）：上段（大血管レベル）で上行大動脈が拡大し、その壁が三日月状に厚くなっている（偽腔内の血栓化・壁内血腫を示す所見）。下段（心臓レベル）では心臓の周囲を全周性に取り囲む心嚢液（血性と考えられる）の貯留がある。

診断に至るプロセス

突然の胸痛でショックを呈する疾患として、急性大動脈解離、急性心筋梗塞（およびその合併症である心破裂）、肺血栓塞栓症、緊張性気胸などを鑑別する。未治療の高血圧という危険因子、突然発症の胸痛、胸部エックス線写真での上縦隔拡大・気管の右方偏位・左第1弓の突出、CTでの上行大動脈の拡大と壁の肥厚から、上行大動脈に解離が及ぶ急性大動脈解離（Stanford A型）と診断できる。心筋梗塞後の心破裂は通常、発症から数日以内（多くは24時間以降）に起こるもので、発症直後の本例とは経過が合わない。 A型解離では、解離が大動脈基部に及んで血液が心膜腔内へ漏れ出し、心タンポナーデを起こすことがある。本例は心嚢液貯留とショックがそろっており、心タンポナーデを合併していると考えられる。大動脈解離は発症時に高血圧を示すことが多いが、心タンポナーデや破裂を伴うと低血圧・ショックとなる。

設問への考え方

問われているのは心タンポナーデを合併したA型大動脈解離で「考えにくい」所見である。心タンポナーデでは、心膜腔内の圧上昇によって心臓が拡張できなくなり、静脈還流障害（頸静脈怒張、末梢浮腫など）、心音減弱、奇脈がみられる。これに対し遅脈は、左室から大動脈への駆出が妨げられる大動脈弁狭窄症に特徴的な脈であり、本例の病態からは説明できない。

急性大動脈解離の分類

・Stanford分類：A型＝上行大動脈に解離が及ぶもの（原則として緊急手術）、B型＝上行大動脈に解離がないもの（合併症がなければ降圧・安静などの内科治療が基本）。 ・DeBakey分類：I型＝上行大動脈に始まり弓部より末梢まで及ぶ、II型＝上行大動脈に限局、III型＝下行大動脈に始まる（IIIaは横隔膜より上に限局、IIIbは腹部まで及ぶ）。 ・偽腔の状態により、偽腔開存型と偽腔閉塞型（CTで大動脈壁の三日月状肥厚を示し、壁内血腫と呼ばれるものを含む）に分けられる。単純CTでは、血栓化した偽腔が三日月状の高吸収域として描出されることがある。

A型解離の主な合併症

心タンポナーデ、大動脈弁閉鎖不全症、冠動脈への解離進展による心筋梗塞（右冠動脈に多い）、弓部分枝の血流障害による脳虚血、大動脈破裂、腸管・腎・下肢の臓器灌流障害。心タンポナーデの合併は死亡の大きな原因となる。

心タンポナーデ

・病態：心膜腔内の液体貯留により心膜腔内圧が上昇し、心室の拡張が障害されて心拍出量が低下する（閉塞性ショック）。急速に貯留すると少量でも重篤化する。 ・所見：Beckの三徴（低血圧、頸静脈怒張、心音減弱）、奇脈、頻脈、Kussmaul徴候（吸気時の頸静脈怒張増強）がみられることがある、心電図での低電位や電気的交互脈、心エコーでの心嚢液と右房・右室の拡張期虚脱。 ・治療：心嚢穿刺・ドレナージ。ただし大動脈解離による心タンポナーデでは、穿刺で血圧が急に回復すると出血が増え破裂を招くおそれがあるため、緊急手術を最優先とし、心嚢穿刺はやむを得ない場合に少量ずつ慎重に排液するにとどめる。

脈の性状と代表疾患

・遅脈・小脈：大動脈弁狭窄症 ・速脈・大脈：大動脈弁閉鎖不全症、甲状腺機能亢進症、貧血などの高拍出状態 ・奇脈：心タンポナーデ、収縮性心膜炎、重症喘息発作 ・交互脈：重症左心不全 ・脈拍の左右差・上下肢差：大動脈解離、大動脈炎症候群