突然の左下腹部痛、そして血便―虚血性大腸炎は「待てる」かを見極める

所見の整理

・82歳女性。もともと時々便秘がある。10年来の高血圧症で治療中。 ・昨夜、突然の左下腹部痛が出現し、直後の排便で血便がみられた。いったん腹痛は和らいだが今朝から増強し、悪心も伴い、血便が続いている。 ・バイタルサインは安定している（体温37.2℃、脈拍88/分、血圧120/84mmHg）。 ・腹部は平坦で、左下腹部に圧痛があるが、Blumberg徴候（反跳痛）や筋性防御といった腹膜刺激症状はない。腸雑音は低下しているが、金属音（閉塞性イレウスでみられる高調な腸音）は聴取しない。 ・Hb 11.0g/dLと軽度の貧血、白血球9,200と軽度上昇、CRP 5.0mg/dLと中等度の炎症反応。 ・立位・臥位の腹部エックス線写真では、腸管の著明な拡張や鏡面像（ニボー）はなく、腸閉塞や腸管の捻転を示す所見はみられない。腹腔内遊離ガス（穿孔の所見）も指摘されていない。

診断へのプロセス

急性発症の腹痛と血便をきたす疾患としては、虚血性大腸炎、感染性腸炎、大腸憩室出血・憩室炎、炎症性腸疾患の初発、大腸癌などが挙がる。このうち本例のように「突然の左下腹部痛 → 続いて血便（下痢を伴うことも多い）」という順序で発症し、高齢・便秘・高血圧（動脈硬化）といった危険因子をもつ患者で、病変が左側結腸に限局すると考えられる経過は、虚血性大腸炎に典型的である。憩室出血は通常腹痛や炎症反応をほとんど伴わない無痛性の出血であり、憩室炎は発熱・腹痛が主体で血便が持続することは少ないため、本例の経過には合いにくい。急性腸間膜動脈閉塞症は、激烈な腹痛の割に腹部所見が乏しい、全身状態が急速に悪化するなどの特徴をもち、主に上腸間膜動脈領域（小腸〜右側結腸）が侵されるため、バイタルが安定し左下腹部に限局した本例とは異なる。

設問の考え方

虚血性大腸炎の多くは、粘膜〜粘膜下層にとどまる一過性の虚血（一過性型）であり、腸管の安静と補液を中心とした保存的治療で数日〜2週間程度で軽快する。手術が必要となるのは、腸管壊死（壊死型）や穿孔、腹膜炎を生じた場合である。本例はバイタルサインが安定し、腹膜刺激症状も腸閉塞所見もないため、まずは保存的治療を行い、腹部所見や検査値の推移を注意深く観察するのが適切である。

虚血性大腸炎

・主幹動脈に明らかな閉塞がないにもかかわらず、大腸の血流が一時的に低下して粘膜を中心に虚血性障害が生じる疾患である。 ・発症には、血管側の因子（動脈硬化、高血圧、糖尿病、脂質異常症などによる血管の脆弱性や攣縮）と、腸管側の因子（便秘、排便時のいきみ、浣腸などによる腸管内圧の上昇）が関与する。 ・高齢者に多く、女性にやや多い。若年者でも便秘を契機に発症することがある。 ・好発部位は下行結腸〜S状結腸などの左側結腸である。脾弯曲部は上・下腸間膜動脈の支配領域の境界にあたり、血流が乏しくなりやすい。 ・典型的な症状は、突然の腹痛（左下腹部が多い）、それに続く下痢と血便である。

病型

・一過性型：最も多く、保存的治療で軽快する。 ・狭窄型：治癒の過程で腸管が狭窄し、通過障害を残すことがある。 ・壊死型：腸管の全層性壊死に至るもので、予後不良であり緊急手術が必要となる。

検査所見

・大腸内視鏡：病変部に限局した粘膜の発赤・浮腫・びらん・縦走潰瘍がみられ、正常粘膜との境界が比較的明瞭である。 ・注腸造影：急性期に母指圧痕像（浮腫による腸管壁の陥凹像）がみられる。 ・腹部CT：病変部の腸管壁が全周性に肥厚する。

急性腹症で血便をきたす主な疾患の鑑別

・虚血性大腸炎：腹痛が先行し、続いて血便。高齢、便秘、動脈硬化の危険因子。 ・大腸憩室出血：腹痛を伴わない突然の大量血便が典型。 ・感染性腸炎：発熱・下痢が主体で、食事歴や接触歴が手がかりとなる。 ・急性腸間膜動脈閉塞症：心房細動などを背景に、激しい腹痛の割に腹部所見が乏しく、急速に全身状態が悪化する。緊急の血行再建や腸切除が必要となる。