前立腺肥大症の陰に潜む石―膀胱結石は「尿道から砕いて取る」
第111回医師国家試験 A問題 第30問
国試問題にチャレンジ
78歳の男性。下腹部痛と血尿とを主訴に来院した。1か月前から血尿が出現し，昨日からは下腹部痛も伴っている。4年前から夜間頻尿と排尿までに時間がかかることに対して，自宅近くの診療所で治療を受けている。身長165cm，体重64kg。体温36.8℃。脈拍80/分，整。血圧132/84mmHg。呼吸数16/分。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。直腸指診で小鶏卵大，弾性硬の前立腺を触知し，圧痛を認めない。尿所見：蛋白2＋，糖（－），潜血3＋，沈渣に赤血球多数/1視野，白血球多数/1視野。腹部エックス線写真（A）と腹部CT（B）とを別に示す。尿培養を提出して抗菌薬の投与を開始した。 次に行う治療として最も適切なのはどれか。
- a.膀胱全摘術
- b.結石溶解療法
- c.膀胱瘻造設術
- d.経尿道的膀胱砕石術
- e.体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
前立腺肥大症などの下部尿路通過障害があると尿が膀胱にうっ滞し、尿路感染と膀胱結石が生じやすくなり、結石が粘膜を刺激して血尿や下腹部痛を起こします。膀胱結石の治療の第一選択は、尿道から膀胱鏡を挿入して結石を砕き回収する経尿道的膀胱砕石術で、尿路感染は抗菌薬でコントロールしながら行います。ESWLは主に腎・尿管結石向けで膀胱内では完全な破砕・排石が難しく、溶解療法はX線陰性の尿酸結石などに限られ、膀胱瘻は経尿道的に対処できない尿閉、膀胱全摘術は筋層浸潤性膀胱癌が適応です。再発予防には原因である前立腺肥大症への対応が欠かせず、高齢者の血尿では膀胱癌の可能性も常に意識しておくことが重要です。結石を「どこにあるか」と「なぜできたか」の両面から捉える視点は、尿路結石全般の診療に通じます。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・78歳男性。1か月前からの血尿と、昨日からの下腹部痛。 ・4年前から夜間頻尿と排尿遅延（尿が出始めるまでに時間がかかる）があり、通院治療中である。 ・直腸指診で小鶏卵大・弾性硬・圧痛のない前立腺を触知する。表面平滑で弾性硬の腫大は前立腺肥大症に典型的であり、石様硬で表面不整な前立腺癌や、圧痛を伴う急性前立腺炎とは異なる。 ・バイタルサインは安定し、発熱はない。 ・尿所見では潜血3＋、赤血球・白血球ともに多数で、尿路感染を伴っている。 ・腹部エックス線写真では骨盤部の正中に石灰化陰影があり、腹部CTではそれが膀胱内腔にある高吸収の結石であることが確認できる。
診断へのプロセス
高齢男性の血尿では、腎・尿管、膀胱、前立腺・尿道のどこに由来するかを考え、尿路上皮癌などの悪性腫瘍も常に念頭に置く。本例は長年の下部尿路症状（夜間頻尿・排尿遅延）と直腸指診所見から前立腺肥大症の存在が考えられ、画像で膀胱内に結石を認めることから、前立腺肥大症による排尿障害（残尿・尿のうっ滞）を背景に生じた膀胱結石と診断できる。尿のうっ滞は尿路感染を起こしやすく、感染がさらに結石形成を促すという悪循環がある。結石が膀胱粘膜を刺激して血尿・下腹部痛を起こしている。
設問の考え方
尿路感染に対しては尿培養を提出のうえ抗菌薬投与がすでに開始されている。残る課題は結石そのものの除去である。膀胱結石は自然排石が期待しにくく、薬物で溶かすことも一般に困難なため、物理的に砕いて取り出す必要がある。膀胱は尿道から内視鏡で直接到達できる臓器であり、経尿道的に結石を砕いて回収する方法が標準的な治療となる。なお、結石の原因である前立腺肥大症への対応（薬物療法の見直しや経尿道的前立腺切除術などの手術）も再発予防のために重要である。
選択肢考察
- ×a. 膀胱全摘術
膀胱を摘出し尿路変向を必要とする侵襲の大きい手術で、主に筋層浸潤性膀胱癌に対して行われる。本例は良性の膀胱結石であり、膀胱を温存したまま結石を取り除けば足りるため適応はない。
- ×b. 結石溶解療法
薬物で尿の性状を変えて結石を溶かす方法で、尿のアルカリ化（クエン酸製剤など）による尿酸結石の溶解や、シスチン結石に対する治療などに限られる。尿酸結石はエックス線写真で写らない（X線陰性）のが特徴だが、本例の結石は単純写真ではっきり描出されており、溶解療法が期待できる結石とは考えにくい。感染に伴うリン酸マグネシウムアンモニウム結石やカルシウム結石は溶解がほとんど期待できず、確実な治療とはいえない。
- ×c. 膀胱瘻造設術
下腹部から膀胱へ直接カテーテルを留置して尿を体外へ導く処置で、尿道の狭窄や損傷などにより経尿道的なカテーテル留置ができない尿閉例などで行う。本例は尿閉に至っておらず、尿の排出路の確保は差し迫った課題ではない。また膀胱瘻を造設しても結石は除去されず、根本的な治療にならない。
- ○d. 経尿道的膀胱砕石術
尿道から膀胱鏡（内視鏡）を挿入し、レーザー、空気圧（圧縮空気）式・超音波式の砕石装置や機械的な砕石器を用いて結石を細かく砕き、破片を洗浄・回収する方法である。直視下で結石を完全に砕いて取り出すことができ、膀胱を切開しないため低侵襲であり、膀胱結石治療の第一選択となる。抗菌薬で尿路感染をコントロールしながら施行する。なお、結石が非常に大きい場合などには膀胱を切開して取り出す膀胱切石術が選ばれることもある。
- ×e. 体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉
体外から衝撃波を集束させて結石を砕き、破片を自然排石させる方法で、主に腎結石・尿管結石に用いる。膀胱内では結石が動きやすく焦点を合わせにくいうえ、本例は前立腺肥大症による排尿障害があるため、砕いた破片が自然に排出されにくく残石となりやすい。完全な除去が難しく、膀胱結石の標準治療ではない。
膀胱結石
・腎・尿管から落ちてきた結石が膀胱内で大きくなる場合もあるが、成人男性では前立腺肥大症、神経因性膀胱、尿道狭窄などの下部尿路の通過障害による尿のうっ滞を背景に、膀胱内で形成されるものが多い。長期の尿道カテーテル留置や膀胱内異物も原因となる。 ・成分は尿酸、シュウ酸カルシウム、リン酸マグネシウムアンモニウム（MAP、ストルバイト）など多様である。MAP結石はウレアーゼ産生菌（プロテウス属など）による尿路感染で尿がアルカリ性に傾くと形成され、感染が長引く例でみられる。 ・症状は血尿、排尿時痛、頻尿、下腹部痛、排尿の途絶（結石が膀胱頸部をふさぐ）など。無症状で偶然見つかることもある。 ・診断はエックス線写真、超音波検査、CT、膀胱鏡で行う。尿酸結石はX線陰性だが、CTでは描出される。
治療
・経尿道的膀胱砕石術が第一選択。大きな結石では膀胱切石術や経皮的な砕石術が選択されることもある。 ・再発予防には、原因となる下部尿路の通過障害（前立腺肥大症など）の治療と、尿路感染のコントロールが重要である。前立腺肥大症の手術（経尿道的前立腺切除術など）と同時に砕石を行うこともある。
前立腺肥大症の合併症
尿閉、残尿増加に伴う尿路感染、膀胱結石、血尿、膀胱憩室、上部尿路の拡張（水腎症）とそれによる腎機能障害など。
POINT
・前立腺肥大症など下部尿路の通過障害による尿のうっ滞は、膀胱結石と尿路感染の原因となる。 ・膀胱結石の治療の第一選択は経尿道的膀胱砕石術である。 ・ESWLは主に腎・尿管結石に用いる。膀胱結石では完全な破砕・排石が難しい。 ・溶解療法の対象は主に尿酸結石（X線陰性）であり、X線で写る結石には期待しにくい。 ・膀胱全摘術は筋層浸潤性膀胱癌、膀胱瘻は経尿道的に対処できない尿閉などが適応である。