ゆがむ中心視野と黄斑の出血―滲出型加齢黄斑変性は「VEGFを断つ」が第一選択

所見の整理

・76歳男性。左眼のみの視力低下。 ・視力表記の読み方：「左0.1（0.3×＋0.5D）」は、裸眼視力0.1、＋0.5ディオプトリーの凸レンズで矯正した視力（矯正視力）が0.3という意味である。右眼は矯正1.2と良好である。左眼は軽い遠視を矯正しても0.3にしか届かず、屈折異常（眼鏡で矯正できる見え方の問題）では説明できない病変がある。 ・眼圧は両眼とも正常範囲（10〜21mmHg）であり、緑内障発作など眼圧上昇による視力低下は考えにくい。 ・眼底写真（A）：視神経乳頭の耳側にある黄斑部に、灰白色〜黄白色の隆起性病変とその周囲の網膜出血を認める。 ・OCT（B）：網膜色素上皮の下から網膜下にかけて高反射の隆起性病変（脈絡膜新生血管と考えられる）があり、その上の網膜には嚢胞状の網膜内浮腫と、網膜下に液体がたまる漿液性網膜剝離を認める。

診断へのプロセス

高齢者の片眼に生じた中心視力の低下で、黄斑部に出血を伴う灰白色病変があり、OCTで網膜の外側（網膜下・色素上皮下）に新生血管とそこからの滲出（浮腫・網膜剝離）を認めることから、滲出型（新生血管型）加齢黄斑変性と診断できる。眼底出血は糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症、高血圧網膜症、網膜細動脈瘤などでもみられるが、これらは主に網膜内の血管の病変であり、本例のように脈絡膜側から色素上皮を越えて伸びてくる新生血管の像は加齢黄斑変性に特徴的である。

治療の考え方

滲出型加齢黄斑変性では、脈絡膜新生血管の発生・成長と血管からの漏出に血管内皮増殖因子（VEGF）が中心的な役割を担っている。そのため、VEGFの働きを抑える抗VEGF薬を硝子体内に注射する治療が第一選択である。放置すると新生血管からの出血・滲出を繰り返し、最終的に黄斑部が瘢痕化して中心視力が回復不能になるため、早期に治療を始める必要がある。

加齢黄斑変性（AMD）の概要

・加齢に伴い、網膜の中心にある黄斑部の網膜色素上皮・Bruch膜・脈絡膜に変化が生じ、中心視力が低下する疾患である。日本の中途失明原因の上位を占める。 ・危険因子：加齢、喫煙（最大の修正可能な危険因子）、遺伝的素因、高血圧など。日本では男性に多い。 ・症状：変視症（物がゆがんで見える）、中心暗点、視力低下。Amslerチャート（方眼紙状の表）で変視や暗点を自覚的に確認できる。

病型

・滲出型（新生血管型）：脈絡膜から新生血管が色素上皮下・網膜下に伸び、出血や滲出液により急速に視力が低下する。日本ではポリープ状脈絡膜血管症（PCV）の割合が高い。 ・萎縮型：網膜色素上皮と脈絡膜毛細血管板がゆっくり萎縮し（地図状萎縮）、緩徐に視力が低下する。 ・前駆病変としてドルーゼン（色素上皮下にたまる黄白色の沈着物）がある。

検査

・眼底検査：黄斑部の出血、灰白色の新生血管病変、硬性白斑、ドルーゼン。 ・OCT：網膜内浮腫、漿液性網膜剝離、色素上皮剝離、新生血管の描出。治療効果の判定にも用いる。 ・フルオレセイン蛍光眼底造影・インドシアニングリーン蛍光眼底造影：新生血管の範囲・タイプやPCVのポリープ状病巣の検出。

治療

・抗VEGF薬硝子体内注射：滲出型の第一選択。 ・光線力学的療法（PDT）：光感受性物質ベルテポルフィンを静注し、新生血管に集積したところへ弱いレーザーを当てて選択的に閉塞させる。PCVで抗VEGF薬と併用されることが多い。 ・レーザー光凝固：中心窩から離れた新生血管に限って行う（中心窩にかけると視力が大きく損なわれる）。 ・萎縮型：確立した治療は少なく、禁煙、抗酸化ビタミン・亜鉛・ルテインなどのサプリメントによる進行予防が中心である。

視力表記

「0.1（0.3×＋0.5D）」は裸眼視力0.1、＋0.5Dの凸レンズで矯正して0.3を意味する。＋は凸レンズで遠視、−は凹レンズで近視の矯正を示す。