「ゆううつ」の裏に潜む甲状腺―うつ病と決める前に身体を疑え
第110回医師国家試験 I問題 第69問
国試問題にチャレンジ
50歳の女性。ぼーっとした様子になったことを心配した家族に連れられて来院した。もともと明るい性格で，家事やパートタイムの仕事を活発にこなしていたが，1か月前に長男が大学受験に失敗した頃から「ゆううつだ，元気が出ない」と訴え始めた。家族によると，2週前に自宅近くの診療所を受診し抗うつ薬と睡眠薬とを処方されたが改善せず，数日前からぼーっとした様子になったという。家事の手際が普段よりはるかに悪く，時間がかかっている。5年前に人間ドックで慢性甲状腺炎を指摘されていた。診察時，抑うつ気分，意欲の低下および注意機能の低下がみられた。頭部MRIで異常を認めない。脳波検査では基礎波として広汎な8～9 Hzのα波がみられた。 この患者にみられる精神障害として最も考えられるのはどれか。
- a.気分障害
- b.適応障害
- c.解離性障害
- d.症状性精神障害
- e.Alzheimer型認知症
対話形式の解説
ドクター
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抑うつ症状を診たときは、気分障害や適応障害と診断する前に、身体疾患や薬剤による精神障害を除外することが原則であり、外因→内因→心因の順に考えます。慢性甲状腺炎（橋本病）は甲状腺機能低下症の主な原因で、抑うつ・意欲低下・精神運動の緩慢化・注意力低下など、うつ病によく似た症状を呈します。脳以外の身体疾患が二次的に脳機能を障害するものを症状性精神障害、脳そのものの病変によるものを器質性精神障害と呼び、頭部MRI正常は後者を考えにくくし、α波帯の基礎律動は高度の意識障害を否定的にします。抗うつ薬で改善しない抑うつや覚醒度の低下が加わる場合は身体因を疑い、TSH・遊離T4の測定で確認することが大切です。治療可能な原因を見逃さない診断手順は、精神科に限らずあらゆる臨床現場で役立つ基本姿勢です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・50歳女性。病前は明るく活動的で、家事もパートの仕事もこなしていた（病前の社会機能は良好）。 ・1か月前、長男の大学受験の失敗をきっかけのように、抑うつ気分と気力の低下が出現した。 ・2週前から抗うつ薬と睡眠薬を服用しているが改善せず、数日前から「ぼーっとした」様子が加わった。家事の手際が著しく悪くなっている。 ・既往として慢性甲状腺炎（橋本病）を5年前に指摘されている。 ・診察時、抑うつ気分・意欲低下・注意機能の低下がある。 ・頭部MRIは正常。脳波の基礎律動は広汎な8〜9 Hzのα波である。
鑑別診断へのプロセス
抑うつ症状をみたときは、うつ病などの気分障害と診断する前に、必ず身体疾患や薬剤による抑うつ（症状性・器質性の精神障害）を除外する。これは精神科診断の基本的な順序であり、外因（身体因）→内因→心因の順に考えるとよい。 本例でまず注目すべきは慢性甲状腺炎の既往である。慢性甲状腺炎は甲状腺機能低下症の最も多い原因であり、甲状腺機能低下症では抑うつ気分・意欲低下・精神運動の緩慢化・思考の遅さ・注意力や記憶の低下が起こり、うつ病と非常によく似た像を呈する。さらに、抗うつ薬を使っても改善せず、むしろ数日前から「ぼーっとする」、注意が保てないといった、うつ病だけでは説明しにくい認知面・覚醒度の低下が加わっている。これは身体疾患が背景にあることを示唆する。 補助検査では、頭部MRIが正常であることから、脳腫瘍・脳血管障害・脳萎縮などの脳そのものの病変（器質性精神障害）は考えにくい。脳波の基礎律動はα波の範囲にあり、θ波やδ波が目立つような明らかな徐波化はないため、せん妄のような高度の意識障害は否定的である。一方で、成人の後頭部α波は通常10 Hz前後であり、8〜9 Hzはその下限寄りで、基礎律動がやや遅くなっていると読める。甲状腺機能低下症では脳波の基礎律動が遅くなることが知られており、本例の所見と矛盾しない。ただし、この程度の変化は特異的なものではない。 以上から、慢性甲状腺炎による甲状腺機能低下症などの身体疾患にもとづく精神障害、すなわち症状性精神障害が最も考えられる。次に行うべきは血中のTSH（甲状腺刺激ホルモン）と遊離T4の測定であり、機能低下が確認されれば甲状腺ホルモンの補充によって精神症状の改善が期待できる。
設問の考え方
発症のきっかけとなるストレス（長男の受験失敗）が書かれているため気分障害や適応障害に引き寄せられやすいが、「身体疾患の既往」「治療抵抗性」「注意・覚醒度の低下」という手がかりを拾い、身体因を優先して考えられるかが問われている。
選択肢考察
- ×a. 気分障害
最も考えられるものではない。抑うつ気分・意欲低下・注意力の低下はうつ病（気分障害の代表）の症状に一致し、長男の受験失敗という発症の背景もあるため、うつ病の可能性を完全に否定することはできない。しかし、甲状腺機能低下症を起こしうる慢性甲状腺炎の既往があること、抗うつ薬に反応せずに「ぼーっとする」といった注意・覚醒度の低下が加わって悪化していることから、まず身体疾患による精神障害を疑って検査すべきである。身体因を除外しないままうつ病と診断するのは、診断手順として誤りである。
- ×b. 適応障害
最も考えられるものではない。適応障害は、はっきりと特定できるストレス因に反応して、通常その発生から3か月以内に情緒面・行動面の症状が出現し、ストレス因が消えれば多くは改善に向かう病態である。本例も長男の受験失敗というストレス因の後に発症しており、時間的関係は合う。しかし、うつ病の診断基準を満たす場合や身体疾患で症状が説明できる場合には適応障害とは診断しない。慢性甲状腺炎の既往や注意機能の低下からは、まず身体疾患による精神症状を考える必要がある。
- ×c. 解離性障害
誤り。解離とは、通常はひとつにまとまっている意識・記憶・自己同一性・知覚・運動などの機能のまとまりが、心理的な要因で失われる現象である。解離性障害では、解離性健忘（つらい出来事に関わる記憶が抜け落ちる）、解離性遁走、解離性同一性障害（いわゆる多重人格）、昏迷、けいれん様の発作や運動麻痺などがみられる。本例でみられるのは持続的な抑うつ気分・意欲低下と、全般的な注意機能の低下・動作の緩慢さであり、解離の症状とはいえない。
- ○d. 症状性精神障害
正しい。症状性精神障害（症候性精神障害ともいう）は、脳以外の身体疾患（内分泌疾患、代謝異常、感染症、膠原病など）が脳の働きに二次的に影響して生じる精神障害である。脳そのものの病変による器質性精神障害とあわせて、外因性精神障害と呼ばれる。本例は、①甲状腺機能低下症の主な原因である慢性甲状腺炎の既往がある、②抗うつ薬で改善しない抑うつである、③注意力の低下・ぼーっとした様子といった認知・覚醒度の障害が加わっている、④MRIで脳の器質的病変がなく、脳波の基礎律動がやや遅くなっている（甲状腺機能低下症と矛盾しない）、という点から、甲状腺機能低下症による症状性精神障害が最も考えやすい。
- ×e. Alzheimer型認知症
誤り。Alzheimer型認知症は、アミロイドβが沈着してできる老人斑と、タウ蛋白が凝集した神経原線維変化を特徴とする神経変性疾患である。近時記憶の障害を中心に、数年単位でゆっくり進行する。本例のように1か月という短い経過で、抑うつ気分を主体に発症して数日で悪化する経過は合わない。また、病初期から海馬・側頭葉内側の萎縮がみられることが多いが、本例の頭部MRIは正常である。50歳という年齢もAlzheimer型認知症としては若い。
外因性精神障害の区分
・器質性精神障害: 脳そのものの病変（脳血管障害、脳腫瘍、頭部外傷、脳炎、神経変性疾患など）による精神障害。 ・症状性精神障害: 脳以外の身体疾患が二次的に脳の機能を障害して生じる精神障害。 ・中毒性精神障害: アルコール・薬物・医薬品などの物質による精神障害。 症状性精神障害に共通する特徴として、急性期には意識障害（せん妄など）が前景に立ちやすく、慢性期には抑うつ・不安・意欲低下・人格変化・認知機能の低下などがみられる。原因となる身体疾患を治療すると精神症状も改善することが多い。
抑うつ症状を来す主な身体疾患・薬剤
・内分泌疾患: 甲状腺機能低下症、Cushing症候群、Addison病、副甲状腺機能亢進症（高カルシウム血症）など。なお、甲状腺機能亢進症では不安や焦燥が目立つが、高齢者では無気力型の抑うつ様の像を呈することもある。 ・膠原病: 全身性エリテマトーデス（SLE）による中枢神経ループスなど。 ・その他: 膵癌などの悪性腫瘍、ビタミンB12欠乏、HIV感染症、脳血管障害（脳卒中後うつ病）、Parkinson病など。 ・薬剤: 副腎皮質ステロイド、インターフェロン、β遮断薬、レセルピンなど。
甲状腺機能低下症の精神・神経症状
抑うつ気分、意欲・自発性の低下、精神運動の緩慢化、思考の遅さ、記憶力・注意力の低下、傾眠などがみられる。重症では幻覚や妄想（いわゆる粘液水腫性狂気）、さらに意識障害（粘液水腫性昏睡）に至ることもある。身体所見としては寒がり、皮膚の乾燥、体重増加、便秘、徐脈、むくみ（粘液水腫）、アキレス腱反射の弛緩相の遅れなどがある。高齢者では認知症と間違えられやすく、「治療で改善しうる認知症」の原因として重要である。
慢性甲状腺炎（橋本病）
中年女性に多い自己免疫性の甲状腺炎で、抗甲状腺ペルオキシダーゼ（TPO）抗体や抗サイログロブリン抗体が陽性となる。経過中に甲状腺機能低下症に移行することがある。まれに、甲状腺機能とは関係なく意識障害・けいれん・精神症状を来す橋本脳症（ステロイドが効く脳症）を合併することがある。
脳波の基礎律動の見方
成人の安静閉眼時には後頭部優位に8〜13 Hzのα波がみられ、多くは10 Hz前後である。基礎律動が遅くなり、θ波（4〜8 Hz未満）やδ波（4 Hz未満）が混じるほど、脳機能の低下や意識障害が強いことを示す。せん妄や代謝性脳症ではびまん性の徐波化がみられる。
POINT
・抑うつ症状をみたら、気分障害と診断する前に身体疾患・薬剤による抑うつ（症状性・器質性・中毒性）を除外する（外因→内因→心因の順に考える） ・慢性甲状腺炎（橋本病）→甲状腺機能低下症は、うつ病に似た症状と認知機能低下を来す代表的な身体疾患。TSH・遊離T4を測定する ・抗うつ薬で改善しない、注意・覚醒度の低下が加わる場合は身体因を疑う手がかり ・症状性精神障害＝脳以外の身体疾患による精神障害。器質性精神障害＝脳自体の病変による精神障害 ・頭部MRI正常は脳の器質的病変を否定する根拠。脳波の基礎律動がα波帯であれば高度の意識障害（せん妄）は否定的だが、8〜9 Hzは成人としてはやや遅い