固形物がつかえる72歳―内視鏡の「盛り上がり方」で見抜く食道進行癌

所見の整理

・72歳の女性。2か月前から固形物が飲み込みにくくなり、徐々に悪化している。 ・バイタルサインに異常はなく、表在リンパ節は触知しない。腹部所見も正常である。 ・内視鏡写真：食道の内腔に向かって大きく突出する腫瘤があり、内腔の一部を占拠して狭めている。腫瘤の表面は発赤し凹凸不整で、白色の付着物（壊死物・白苔）を伴い、もろそうな外観を呈する。周囲の正常粘膜との境界で、腫瘤は粘膜面から直接盛り上がっている。

診断へのプロセス

嚥下困難を診るときは、①年齢、②経過（急性か、進行性か）、③何がつかえるか（固形物のみか、液体も含むか）、④体重減少の有無が鑑別の手がかりとなる。 ・高齢で、数か月の単位で進行し、まず固形物から通りにくくなる嚥下困難は、内腔を物理的に狭める器質的狭窄（とくに悪性腫瘍）を示唆する典型的なパターンである。腫瘍が大きくなるにつれて、やがて軟らかい食物や液体もつかえるようになる。 ・これに対し、食道運動機能障害（アカラシアなど）では、病初期から固形物と液体の両方がつかえやすいのが特徴である。 ・内視鏡で、表面が不整で発赤・壊死を伴う隆起性腫瘤が粘膜面を破って内腔に突出していることから、粘膜由来の上皮性悪性腫瘍、すなわち食道癌が考えられる。腫瘤が大きく内腔を狭窄させるほどであり、症状も出現していることから、癌は粘膜下層を越えて固有筋層以深に達した進行癌と考えるのが妥当である。

設問の考え方

「高齢者の進行性の固形物嚥下困難」という病歴と、「表面不整な隆起性腫瘤」という内視鏡像を結びつければ、進行食道癌と判断できる。粘膜下腫瘍（平滑筋腫など）や、腫瘤を形成しない機能性・炎症性・解剖学的疾患との違いを内視鏡像から見分けることがポイントである。

食道癌の概要

・日本では組織型の約9割が扁平上皮癌で、胸部中部食道に最も多い。欧米ではBarrett食道を背景とする腺癌（下部食道・食道胃接合部）が多いが、日本でも腺癌は増加傾向にある。 ・男性に多く、60〜70歳代に好発する。扁平上皮癌の危険因子は喫煙と飲酒であり、とくに飲酒で顔が赤くなる体質（アルデヒド脱水素酵素2〔ALDH2〕の活性が低い人）では、飲酒による発癌リスクが高い。熱い飲食物の摂取も危険因子とされる。腺癌の危険因子は胃食道逆流症・Barrett食道・肥満である。 ・頭頸部癌（咽頭癌・喉頭癌）との重複が多く、食道癌の患者では頭頸部の検索も重要である。

症状

・早期癌はほとんど無症状で、検診などの内視鏡で偶然発見されることが多い（しみる感じを訴えることはある）。 ・進行すると、固形物から始まり徐々に進行する嚥下困難、体重減少、胸骨後部痛を生じる。反回神経への浸潤で嗄声、気管・気管支への浸潤で食道気管支瘻（むせ、肺炎）を起こすことがある。

早期癌・表在癌・進行癌の定義（食道癌取扱い規約）

・表在癌：癌の深達度が粘膜下層までにとどまるもの（リンパ節転移の有無は問わない）。 ・早期癌：深達度が粘膜層（粘膜内）にとどまり、リンパ節転移の有無を問わないもの。 ・進行癌：癌が固有筋層以深に及ぶもの。 ・肉眼型は、表在型を0型とし、進行型は1型（隆起型）、2型（潰瘍限局型）、3型（潰瘍浸潤型）、4型（びまん浸潤型）、5型（分類不能型）に分ける。

診断

・上部消化管内視鏡と生検で確定する。表在癌の範囲診断にはヨード染色（癌部は不染帯となる）や狭帯域光観察（NBI）が有用である。 ・食道造影では、進行癌は不整な陰影欠損や狭窄、狭窄部口側の拡張として描出される。 ・深達度診断に超音波内視鏡（EUS）、転移検索にCT・PET-CTを用いる。

治療の概略

・粘膜内にとどまる癌の多くは内視鏡的切除（内視鏡的粘膜下層剥離術〔ESD〕など）の適応となる。 ・切除可能な進行癌では、術前化学療法を行ったうえで食道切除・リンパ節郭清・再建術を行うのが標準的である。手術を希望しない場合や全身状態から手術が難しい場合は、根治的化学放射線療法を選択する。 ・切除不能例では化学療法（免疫チェックポイント阻害薬を含む）や、通過障害に対する食道ステント留置などを行う。