X線は正常、なのにSpO2は88％―熱傷後の突然の呼吸困難に潜む肺血栓塞栓症

所見の整理

・58歳女性。3日前に下半身にⅡ度20％の熱傷を負い、以後ベッド上で安静臥床が続いていた。 ・今朝、突然の呼吸困難と左前胸部痛が出現した。 ・脈拍112/分（頻脈）、呼吸数24/分（頻呼吸）。血圧110/76 mmHgで、ショックには至っていない。 ・SpO2は直前まで98％であったが、88％（room air）へ急激に低下している。 ・聴診でⅡ音（とくに肺動脈成分）の亢進があり、肺動脈圧の上昇を示唆する。呼吸音に異常はない。 ・胸部エックス線写真は異常なし。心電図は洞性頻脈のみ。

診断へのプロセス

急性に発症した呼吸困難・胸痛・頻脈・頻呼吸・低酸素血症という組み合わせに対して、まず急性冠症候群、気胸、肺炎、大動脈解離、急性肺血栓塞栓症などを考える。 ・胸部エックス線で異常がなく呼吸音も正常であることから、気胸・肺炎・肺水腫は考えにくい。 ・心電図でST変化がないことから、急性冠症候群は積極的には疑われない。 ・一方、熱傷による長期臥床は、Virchowの3徴（血流のうっ滞、血管内皮障害、血液凝固能の亢進）のうち、うっ滞と凝固能亢進（熱傷・侵襲に伴う炎症反応や血液濃縮）を満たし、下肢の深部静脈血栓症（DVT）を生じやすい。肥満（BMI 約29）も危険因子である。 ・「胸部エックス線が正常なのに著明な低酸素血症がある」ことは、換気は保たれ血流が途絶している状態（換気血流比の不均等、死腔の増大）を示唆し、肺血栓塞栓症に典型的である。 以上より、下肢DVT由来の血栓が肺動脈を閉塞した急性肺血栓塞栓症（PTE）が最も考えられる。なお、心電図のSⅠQⅢTⅢパターンや右脚ブロック、胸部エックス線の肺動脈拡張・Westermark徴候（局所の肺血管影減少）などは感度が低く、本例のように認めなくてもPTEは否定できない。

設問の考え方

問われているのは「確定診断」に最も有用な検査である。PTEの確定には、肺動脈内の血栓そのものを画像で証明する必要がある。現在その第一選択は造影CT（CT肺動脈造影）であり、短時間で施行でき、感度・特異度が高く、大動脈解離など他疾患との鑑別も同時に行える。

急性肺血栓塞栓症（PTE）の概要

・主として下肢・骨盤内の深部静脈にできた血栓（DVT）が遊離し、肺動脈を閉塞する疾患である。PTEとDVTは一連の病態として静脈血栓塞栓症（VTE）と総称される。 ・発症の背景にはVirchowの3徴（血流のうっ滞、血管内皮障害、血液凝固能亢進）がある。危険因子は長期臥床・術後（特に整形外科・骨盤内手術）・外傷・熱傷、肥満、悪性腫瘍、妊娠・産褥、エストロゲン製剤（経口避妊薬）、長時間の座位（いわゆるエコノミークラス症候群）、先天性凝固異常（アンチトロンビン・プロテインC・プロテインS欠乏症）、抗リン脂質抗体症候群などである。 ・安静解除後の初回歩行や排便・排尿などの体動を契機に発症することが多い。

症状・所見

・突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈が典型的である。失神、血痰をみることもある。 ・身体所見ではⅡ音肺動脈成分（ⅡP）の亢進、右心不全徴候（頸静脈怒張）など。 ・動脈血ガス分析では低酸素血症と、過換気による低二酸化炭素血症（呼吸性アルカローシス）を示し、肺胞気-動脈血酸素分圧較差（A-aDO2）が開大する。 ・心電図：洞性頻脈が最も多い。SⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、右側胸部誘導の陰性T波などは有名だが頻度は高くない。 ・胸部エックス線：正常のことも多い。肺動脈中枢部の拡張（knuckle sign）、末梢の血管影減少（Westermark徴候）など。 ・心エコー：右室拡大、心室中隔の扁平化、三尖弁逆流の圧較差上昇など右室負荷所見を認める。重症度評価や、CTへの移動が困難な重症例での診断補助に有用である。

診断の進め方

・臨床的確率（Wellsスコアなど）で事前確率を評価し、低〜中等度の場合はDダイマーを測定する。Dダイマーは陰性的中率が高く、陰性ならPTEをほぼ除外できるが、陽性でも特異度は低い（術後・熱傷・炎症・高齢などでも上昇する）。 ・確定診断は造影CT（CT肺動脈造影）が第一選択。腎機能障害や造影剤アレルギーなどで造影CTができない場合は、肺換気血流シンチグラフィ（換気が保たれた部位の血流欠損）が用いられる。肺動脈造影はかつての標準検査であったが、侵襲的であるため現在はカテーテル治療を行う際などに限られる。 ・下肢静脈エコーによるDVTの検索も行う。

治療の概略

・抗凝固療法（未分画ヘパリン、直接経口抗凝固薬〔DOAC〕、ワルファリンなど）が基本である。 ・ショックや血圧低下を伴う重症例では血栓溶解療法、カテーテル治療、外科的血栓摘除術、経皮的心肺補助（PCPS）を考慮する。 ・抗凝固療法が行えない場合などに下大静脈フィルターが検討される。 ・予防として、早期離床、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、抗凝固薬の予防投与がある。