変わらない9 mmの影にどう向き合うか―腎細胞癌術後の肺結節と「待つ」判断

所見の整理

・3年前に左腎細胞癌で根治的左腎摘除術を受け、以後6か月ごとにCTで経過観察されている。 ・6か月前の胸部CTで右肺に直径9 mmの単発の結節（腫瘤）が見つかり、3か月ごとの経過観察となった。3か月前のCTでも変化はなかった。 ・今回のCT（B）でも、右肺上葉の前方にある境界明瞭な円形の小結節は、3か月前（A）と比べて大きさ・形とも変わっていない。発見から約6か月、明らかな増大はない。 ・自覚症状はなく、血液検査、CRPに異常はない。胸部以外に新しい病変もない。

考え方

腎細胞癌の既往がある人に新たに肺結節が見つかった場合、まず腎細胞癌の肺転移を考える。腎細胞癌は肺に転移しやすく、術後数年以上たってから転移が見つかることも少なくない。そのほか、原発性肺癌や、過誤腫・炎症性結節などの良性病変も鑑別に挙がる。 本例の結節は9 mmと小さく、発見から約6か月にわたって大きさが変わっていない。悪性腫瘍は一般に時間とともに大きくなるため、増大しないことは良性を示唆する所見の一つである。ただし腎細胞癌の転移はゆっくり大きくなることがあるため、この期間だけで転移を完全には否定できない。 このように、診断が確定しておらず、増大もなく、無症状で他に病変もない小結節に対しては、手術・放射線・薬物療法といった体に負担のかかる治療をすぐ行う根拠がない。現時点では、これまでと同じ間隔でCTによる経過観察を続け、増大や新病変が出現した時点で、生検などによる診断と治療を検討するのが適切である。

腎細胞癌の概要

・腎尿細管上皮から発生する癌で、最も多い組織型は淡明細胞型腎細胞癌である。VHL（von Hippel-Lindau）遺伝子の異常が関与し、血管に富む腫瘍である。 ・危険因子：喫煙、肥満、高血圧、長期透析（後天性嚢胞性腎疾患）、von Hippel-Lindau病。 ・古典的三徴（血尿・側腹部痛・腹部腫瘤）がそろうことは少なく、多くは健診や他疾患の画像検査で偶然見つかる。 ・腫瘍随伴症候群：発熱、赤血球増多（エリスロポエチン産生）、高カルシウム血症（PTHrP産生）など。 ・転移先：肺が最も多く、骨、肝、脳、副腎などにも転移する。術後5年以上たってから転移が見つかる晩期再発もあるため、長期の経過観察が必要である。

腎細胞癌の治療

・限局癌：手術（根治的腎摘除術、小さな腫瘍では腎部分切除術）が基本である。 ・放射線療法・殺細胞性抗癌薬はあまり効かない。 ・転移・進行癌：分子標的薬（VEGFR阻害薬などのチロシンキナーゼ阻害薬、mTOR阻害薬）や免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1抗体、抗CTLA-4抗体）。かつてはインターフェロンαやインターロイキン2によるサイトカイン療法が中心であった。 ・転移巣切除術：肺のみの少数の転移で、切除しきれる場合に考慮する。腎摘除から転移出現までの期間が長い（目安として2年以上）こと、転移の数が少ないこと、完全に切除できることは、転移巣切除後の予後が良い因子とされる。

肺結節の経過観察の考え方

・充実性結節が2年間大きくならなければ、良性の可能性が高いとされてきた。 ・すりガラス結節や、ゆっくり大きくなる腫瘍（腎細胞癌の転移など）では、より長い期間の観察が必要になる。 ・増大、形の変化、新しい病変が出たら、生検による組織診断や治療を検討する。