下がるのは補体だけ―活動性SLEの検査値を病態から読み解く
第110回医師国家試験 I問題 第47問
国試問題にチャレンジ
25歳の女性。発熱と関節痛とを主訴に来院した。3週前から38℃台の発熱があった。自宅近くの診療所を受診しセフェム系抗菌薬を処方され服用したが，症状が改善しないため紹介されて受診した。身長147 cm，体重52 kg。体温37.7℃。脈拍112/分，整。血圧120/70 mmHg。頰部に紅斑を認める。胸部に異常を認めない。下腿に軽度の浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋，潜血2＋，沈渣に赤血球10～29個/1視野，白血球5～9個/1視野，顆粒円柱1個/数視野，尿蛋白4.2 g/日。血液所見：赤血球321万，Hb 9.0 g/dL，Ht 28％，白血球3,000，血小板11万。血液生化学所見：総蛋白7.8 g/dL，アルブミン2.2 g/dL，IgG 2,100 mg/dL（基準960～1,960），IgA 486 mg/dL（基準110～410），IgM 188 mg/dL（基準65～350），尿素窒素30 mg/dL，クレアチニン1.6 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.5 mg/dL，抗核抗体1,280倍（基準20以下），MPO-ANCA 20 EU/mL未満（基準20未満），PR3-ANCA 10 EU/mL未満（基準10未満）。 血清で低値を示すのはどれか。
- a.LD値
- b.補体価（CH50）
- c.抗dsDNA抗体価
- d.フィブリノゲン値
- e.総コレステロール値
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
若年女性の抗菌薬無効の発熱に、頬部紅斑、関節痛、血球減少、腎障害、抗核抗体高力価陽性が加わればSLEを考え、CRPが上がりにくいこともSLEらしい所見です。SLEは免疫複合体が沈着して補体を活性化するIII型アレルギーで、補体が消費されるため補体価（CH50）やC3・C4は低下し、抗dsDNA抗体高値とあわせてループス腎炎を中心とした疾患活動性の指標となります。一方、溶血を合併すればLDは上昇し、ネフローゼ症候群では肝での合成亢進によりコレステロールとフィブリノゲンが上昇して血栓傾向をきたします。低補体をきたす腎炎としては、ほかに溶連菌感染後急性糸球体腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎、クリオグロブリン血症性腎炎も押さえておきましょう。検査値の上下を病態から推論する力は、膠原病の診断と治療効果判定の土台になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・25歳の女性。3週間続く38℃台の発熱と関節痛。セフェム系抗菌薬が無効。 ・頬部紅斑、下腿の軽度浮腫、頻脈（112/分）。 ・尿：蛋白3+（4.2 g/日）、潜血2+、赤血球10〜29個/視野、白血球5〜9個/視野、顆粒円柱。 ・血液：Hb 9.0 g/dLの貧血、白血球3,000/μLの白血球減少、血小板11万/μLの軽度減少と、三系統すべてが低下している。 ・生化学：アルブミン2.2 g/dLと著明な低アルブミン血症。一方で総蛋白は7.8 g/dLと保たれ、IgG・IgAが高値（多クローン性高γグロブリン血症）。尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1.6 mg/dLと腎機能低下。 ・免疫血清：CRP 0.5 mg/dLと発熱の割に低い。抗核抗体1,280倍と高力価陽性。MPO-ANCA、PR3-ANCAは陰性。
診断へのプロセス
若年女性の長引く発熱では、感染症、膠原病、悪性腫瘍（特に血液腫瘍）を鑑別する。抗菌薬が効かないこと、CRPが低いことは細菌感染症らしくない。頬部紅斑（蝶形紅斑）、関節痛、血球減少、腎障害、抗核抗体高力価陽性という多臓器にわたる所見の組み合わせは、全身性エリテマトーデス（SLE）に典型的である。SLEでは炎症があってもCRPが上がりにくいことが知られており（漿膜炎や感染症の合併時は上昇する）、本例の検査所見とも合う。 腎所見をみると、1日尿蛋白3.5 g以上かつ血清アルブミン3.0 g/dL以下を満たしネフローゼ症候群に該当する。さらに血尿と顆粒円柱を伴い、腎機能も低下しているので、糸球体腎炎の活動性が高いループス腎炎と考えられる（組織型ではびまん性ループス腎炎などの重い病型が疑われ、確定には腎生検を行う）。ANCAが陰性であることは、血尿と腎機能低下をきたすANCA関連血管炎を否定する方向の所見である。
設問の考え方
活動性SLEでの各検査値の変化を、病態から考える。SLEは自己抗体と抗原が結合した免疫複合体が組織に沈着し、補体を活性化させて組織を傷害する病気（III型アレルギー）である。補体が消費されるため、血清補体価（CH50）やC3・C4は低下する。これに対し、自己抗体（抗dsDNA抗体など）は上昇し、ネフローゼ症候群に伴う脂質やフィブリノゲンは上昇する。
選択肢考察
- ×a. LD値
LD（乳酸脱水素酵素）はほぼ全身の細胞に含まれ、細胞が壊れると血中に漏れ出る。SLEでは自己免疫性溶血性貧血（Coombs試験陽性）を合併することがあり、赤血球の破壊によりLDは上昇する。そのほか臓器の炎症・障害でも上昇しうる。低値になる理由はない。
- ○b. 補体価（CH50）
SLEでは免疫複合体が古典経路を介して補体を活性化し、補体成分が消費されるため、補体価（CH50）、C3、C4が低下する。補体の低下は疾患活動性、特にループス腎炎の活動性と相関し、治療効果の判定にも用いられる。本例は活動性の高いループス腎炎を伴うSLEと考えられ、CH50は低値を示すと予想される。なお、低補体血症をきたす腎疾患としては、ほかに溶連菌感染後急性糸球体腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎、クリオグロブリン血症に伴う腎炎などがある。
- ×c. 抗dsDNA抗体価
抗dsDNA（二本鎖DNA）抗体はSLEに特異性の高い自己抗体で、分類基準の項目の一つである。疾患活動性、特にループス腎炎の活動期に高値となり、低補体血症と組み合わせて活動性の指標とされる。本例のような活動性SLEでは上昇しているはずで、低値ではない。
- ×d. フィブリノゲン値
フィブリノゲンは肝臓で合成される凝固因子で、炎症に伴って増加する急性期蛋白でもある。さらにネフローゼ症候群では、低アルブミン血症に反応して肝臓での蛋白合成が全般に亢進し、分子量の大きいフィブリノゲンは尿中に失われにくいため血中濃度が上昇する。これが血栓症を起こしやすくなる一因である。低値になるのは、肝不全など合成能が低下した場合や、播種性血管内凝固（DIC）で消費された場合である。
- ×e. 総コレステロール値
ネフローゼ症候群では、低アルブミン血症（血漿膠質浸透圧の低下）を契機に肝臓でのリポ蛋白合成が亢進し、加えてリポ蛋白の分解も低下するため、LDLコレステロールを中心とした脂質異常症が生じる。本例はネフローゼ症候群を呈しており、総コレステロールは上昇していると考えられる。
全身性エリテマトーデス（SLE）の概要
・20〜40歳代の女性に多い（男女比はおよそ1：9）全身性自己免疫疾患。多彩な自己抗体が産生され、免疫複合体の沈着と補体活性化によって皮膚、関節、腎、血液、漿膜、中枢神経など多臓器が障害される。 ・主な症状：発熱、倦怠感、蝶形紅斑、円板状皮疹、光線過敏、口腔潰瘍、脱毛、関節炎（骨破壊は通常起こさない）、漿膜炎（胸膜炎・心膜炎）、ループス腎炎、精神神経症状（けいれん、精神症状など）。 ・血液異常：白血球減少（特にリンパ球減少）、溶血性貧血、血小板減少。
分類基準
・1997年改訂ACR分類基準（11項目中4項目以上）が長く用いられてきた。 ・2019年EULAR/ACR分類基準では、抗核抗体80倍以上を必須条件とし、臨床項目（発熱、血球減少、皮膚粘膜、関節、漿膜、腎、精神神経）と免疫項目（抗リン脂質抗体、低補体、SLE特異抗体）を点数化し、合計10点以上でSLEに分類する。例えば、急性皮膚ループス（蝶形紅斑など）6点、白血球減少3点、発熱2点、尿蛋白0.5 g/日超4点、抗dsDNA抗体または抗Sm抗体6点、低C3かつ低C4 4点などである。本例は抗核抗体陽性を満たし、頬部紅斑・白血球減少・尿蛋白だけでも10点を超える。
SLEの自己抗体
・抗核抗体：感度が高くスクリーニングに用いるが、特異度は低い。 ・抗dsDNA抗体：特異度が高く、疾患活動性・ループス腎炎と相関する。 ・抗Sm抗体：特異度が非常に高いが、陽性率は低い。疾患活動性とは相関しにくい。 ・抗リン脂質抗体：血栓症や習慣流産の原因となる（抗リン脂質抗体症候群）。
活動性SLEの検査値の変化
・低下：補体（CH50、C3、C4）、白血球（リンパ球）、血小板、赤血球。 ・上昇：抗dsDNA抗体、IgG（多クローン性高γグロブリン血症）、赤沈。 ・CRPは上昇しにくい（漿膜炎や感染症合併時は上昇）。
ループス腎炎
・ISN/RPS分類でI〜VI型に分けられる。III型（巣状）・IV型（びまん性）は増殖性病変を伴い、活動性が高く予後に影響する。V型は膜性ループス腎炎でネフローゼ症候群をきたしやすい。 ・治療は副腎皮質ステロイドに、ミコフェノール酸モフェチルやシクロホスファミド静注療法などの免疫抑制薬を組み合わせ、ヒドロキシクロロキンも併用される。
ネフローゼ症候群の診断基準（成人）
・必須：尿蛋白3.5 g/日以上の持続、血清アルブミン3.0 g/dL以下。 ・参考：浮腫、脂質異常症（高LDLコレステロール血症）。 ・合併症：血栓塞栓症（フィブリノゲン上昇、アンチトロンビンの尿中喪失など）、感染症、急性腎障害。
POINT
・若年女性の発熱＋関節痛＋蝶形紅斑＋血球減少＋腎障害＋抗核抗体高力価はSLEを考える。 ・SLEでは免疫複合体による補体の消費で、CH50・C3・C4が低下する。低補体と抗dsDNA抗体高値は疾患活動性（特にループス腎炎）の指標。 ・SLEは発熱があってもCRPが上がりにくい。 ・ネフローゼ症候群では総コレステロール（LDL）とフィブリノゲンが上昇し、血栓傾向となる。 ・溶血性貧血を合併するとLDは上昇する。 ・低補体をきたす腎炎：ループス腎炎、溶連菌感染後急性糸球体腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎、クリオグロブリン血症。