30分でも待てない―食道に止まったボタン電池が「時限爆弾」と呼ばれる理由

所見の整理

・1歳の男児。目覚まし時計で遊んでいた直後に急に不機嫌になり、時計の中のボタン電池がなくなっていた。誤飲から来院まで約30分である。 ・流涎（よだれ）と軽度の咳がある。呼吸音には異常がない。 ・胸部エックス線写真では、頸部から胸郭入口部の高さ、すなわち食道入口部（生理的第1狭窄部）に円形の金属陰影を認める。

診断へのプロセス

異物を口に入れた乳幼児では、まず異物が気道に入ったのか（気道異物）、消化管に入ったのか（消化管異物）を見極める。気道異物であれば、激しい咳込み、喘鳴、呼吸音の左右差や減弱、呼吸困難などが出やすい。本例は咳が軽度で呼吸音も正常であり、気道の閉塞を示す所見に乏しい。一方、流涎は唾液を飲み込めないことを意味し、食道上部に異物がひっかかっているときによくみられる症状である。エックス線写真で異物が食道入口部に位置することと合わせ、ボタン電池による食道異物と診断できる。

設問の考え方

消化管異物への対応は、異物の種類と停滞部位の二つで決まる。多くの小さな鈍的異物は胃まで到達すれば自然排出を待てるが、食道に停滞したボタン電池は最も緊急度の高い異物の一つである。電池が食道粘膜に密着すると、粘膜を介して電流が流れ、水の電気分解により強アルカリ（水酸化物イオン）が生じて組織が溶けていく（液化壊死）。損傷は誤飲後わずか1〜2時間で始まり、数時間で潰瘍・穿孔に進みうる。穿孔すれば縦隔炎、気管食道瘻、さらに大動脈との瘻孔による致死的出血をきたすことがある。したがって、症状が軽くても経過観察は許されず、診断がついた時点で直ちに摘出しなければならない。

ボタン電池誤飲の病態

・電池が湿った粘膜に接すると、電池の両極の間に組織を介した回路ができ、電流が流れる。この電流により組織液が電気分解され、陰極側で水酸化物イオンが生じて局所が強アルカリになる。アルカリは蛋白質や脂質を溶かして深部へ浸透する液化壊死を起こすため、損傷が深くなりやすい。 ・電池内容物の漏出や、電池による圧迫壊死も損傷に加わる。 ・特に直径20mm程度で電圧3Vのリチウムコイン電池は危険性が高い。電池が切れていても残存電圧で障害を起こしうる。

エックス線像の特徴

・ボタン電池は円形の金属陰影として写る。正面像で縁が二重に見える（ダブルリング、ハロー）ことや、側面像で段差が見えることが、硬貨との鑑別点になる。 ・食道異物では円板状の異物が正面像で円形（面が正面を向く）に見えることが多い。

食道の生理的狭窄部

・第1狭窄部：食道入口部（輪状咽頭筋の部位、第6頸椎の高さ付近）。異物が最も停滞しやすい。 ・第2狭窄部：大動脈弓・左主気管支との交差部。 ・第3狭窄部：横隔膜貫通部（食道裂孔）。

消化管異物の対応の目安

・食道内のボタン電池：緊急摘出。 ・磁石を複数個（または磁石と金属）誤飲：消化管壁を挟んで引き合い、穿孔・瘻孔を起こすため、早期の摘出を考える。 ・鋭利な異物（針、魚骨など）：穿孔の危険があり摘出を考える。 ・胃内にある小さな鈍的異物：多くは自然排出を待つ。ただしボタン電池では、年齢や電池径によっては胃内でも内視鏡による評価・摘出が考慮されることがある。 ・タバコ誤飲ではニコチン中毒、薬物誤飲では中毒への対応が中心となる。

気道異物との鑑別

・気道異物：突然の激しい咳込み、喘鳴、呼吸音の減弱や左右差、呼吸困難、チアノーゼ。ピーナッツなどの豆類が典型的で、気管支に入った場合は呼気時の患側の過膨張（チェックバルブ）がエックス線でみられることがある。 ・食道異物：流涎、嚥下困難、嘔吐、不機嫌、胸痛。無症状のことも多い。