「肺動脈性」の境界線―第1群に入るもの、入らないもの

肺高血圧症（pulmonary hypertension：PH）は、安静時に右心カテーテル検査で測った平均肺動脈圧（mean pulmonary arterial pressure：mPAP）が上昇した状態の総称である。原因によって5つの群に分ける臨床分類（ニース分類とその改訂版）が国際的に用いられ、そのうち第1群が「肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension：PAH）」である。 PAH は、肺の細い動脈（前毛細血管レベルの肺小動脈）そのものに内膜・中膜の肥厚やリモデリングが起こり、血管が狭くなって肺血管抵抗が上がる病態である。原因が見つからない特発性のほか、遺伝性、薬物・毒物によるもの、さらに膠原病、HIV 感染症、門脈圧亢進症、先天性心疾患（左右シャントを伴うもの）、住血吸虫症に「関連する」ものが第1群に含まれる。 本問を解く鍵は次の2点である。 1）PAH は「前毛細血管性」の肺高血圧であり、左心系の圧（肺動脈楔入圧）は正常である。負荷は右心系（肺動脈・右室）にかかる。 2）同じ肺高血圧症でも、左心疾患によるもの（第2群）、肺疾患・低酸素によるもの（第3群）、慢性血栓塞栓性肺高血圧症（第4群）は PAH とは別の群に分類される。 この2点を押さえれば、圧所見・胸部X線所見・原因疾患のそれぞれについて各選択肢を判断できる。

肺高血圧症の臨床分類（概要）

第1群：肺動脈性肺高血圧症（PAH）…特発性、遺伝性、薬物・毒物誘発性、関連疾患によるもの（膠原病、HIV 感染症、門脈圧亢進症、先天性心疾患、住血吸虫症）など。肺静脈閉塞性疾患／肺毛細血管腫症や新生児遷延性肺高血圧症は、版によって第1群の亜群（1'、1''）または第1群内の特殊型として扱われる。 第2群：左心疾患による肺高血圧症（左室機能不全、弁膜症など） 第3群：肺疾患や低酸素による肺高血圧症（COPD、間質性肺疾患、睡眠呼吸障害、高地居住など） 第4群：肺動脈閉塞による肺高血圧症（代表は CTEPH） 第5群：原因不明・複合的要因によるもの（血液疾患、サルコイドーシス、代謝疾患など）

血行動態による区別

前毛細血管性 PH：mPAP 上昇、PAWP 15 mmHg 以下、肺血管抵抗（PVR）上昇。第1・3・4群の多くが該当する。2022 年 ESC/ERS ガイドラインでは mPAP＞20 mmHg、PAWP≦15 mmHg、PVR＞2 Wood 単位とされる。 後毛細血管性 PH：PAWP＞15 mmHg。第2群が典型である。

PAH の臨床像

特発性 PAH は若年〜中年の女性に多い。初発症状は労作時息切れ、易疲労感が多く、進行すると失神、胸痛、右心不全（頸静脈怒張、肝腫大、下腿浮腫）を来す。身体所見ではⅡ音肺動脈成分（ⅡP）の亢進、三尖弁逆流による収縮期雑音、心電図では右軸偏位・右室肥大・肺性P波がみられる。心エコーでは三尖弁逆流速度から推定した右室収縮期圧の上昇や右室拡大がみられる。確定診断には右心カテーテル検査が必要である。

治療

かつては有効な治療がほとんどなく、根本治療は肺移植（または心肺同時移植）に限られていた。現在は肺血管拡張薬として、プロスタサイクリン（PGI2）経路の薬（エポプロステノール持続静注など）、エンドセリン受容体拮抗薬（ボセンタン、アンブリセンタン、マシテンタン）、一酸化窒素（NO）経路の薬（PDE5 阻害薬のシルデナフィル・タダラフィル、可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬のリオシグアト）が使われ、複数系統の併用で予後は大きく改善した。重症例では現在も肺移植が検討される。