乳頭の一点からにじむ赤―血性乳頭分泌が告げる「乳管の中」の病変

所見の整理

・左乳頭の直下（乳輪下）に母指頭大の腫瘤を触れる。 ・腫瘤を圧迫すると乳頭から分泌物が出る。 ・写真では、乳頭の一点から暗赤色〜黒褐色の液滴が出ており、血性の乳頭分泌と判断できる。分泌は乳頭全体からではなく、一つの開口部（単孔性）からと読み取れ、片側性である。

考え方

乳頭分泌は、性状（乳汁様・漿液性・血性）と出方（片側か両側か、単一乳管か複数乳管か）で鑑別を進める。両側・複数乳管からの乳汁様分泌は、高プロラクチン血症や薬剤などの全身的原因を考える。これに対し、片側・単一乳管からの血性分泌は、その乳管の中に病変があることを示し、良性では乳管内乳頭腫、悪性では乳癌（特に非浸潤性乳管癌などの乳管内に広がる癌）が代表的である。 本例は乳頭直下の腫瘤を伴い、腫瘤の圧迫で分泌が誘発されることから、腫瘤と分泌の出る乳管がつながっていると考えられる。したがって乳管内乳頭腫と乳癌の両方を考慮すべきであり、両者は症状だけでは区別できないため、分泌物の細胞診、潜血反応やCEA測定、超音波検査、マンモグラフィ、乳管造影・乳管内視鏡などで精査し、最終的には組織診で確定する。

乳頭分泌の鑑別

乳汁様（乳白色）・両側・多孔性：高プロラクチン血症（プロラクチノーマ、抗精神病薬・制吐薬〔ドパミン受容体遮断薬〕などの薬剤、原発性甲状腺機能低下症）、妊娠・授乳後など。 漿液性・血性、片側・単孔性：乳管内乳頭腫、乳癌（特にDCIS）、乳腺症、乳管拡張症など乳管内の局所病変。

血性乳頭分泌の検査

・分泌物の潜血反応、細胞診、CEA（癌胎児性抗原）測定（高値なら癌を疑う） ・超音波検査：拡張した乳管と乳管内の充実性病変を確認する。 ・マンモグラフィ：微細石灰化などの癌を示唆する所見を探す。 ・乳管造影：分泌のある乳管に造影剤を注入し、陰影欠損や途絶を確認する。 ・乳管内視鏡：乳管内を直接観察し、生検も可能である。 ・確定診断は針生検や外科的生検（乳管腺葉区域切除など）による組織診である。

主な良性乳腺疾患の特徴

線維腺腫：若年、境界明瞭・平滑・可動性良好な腫瘤、分泌なし。 乳腺症：30〜40歳代、境界不明瞭な硬結、周期的な痛み・張り。 乳管内乳頭腫：30〜50歳代、乳輪下の小腫瘤、片側単孔性の血性・漿液性分泌。 葉状腫瘍：急速に増大する大きな腫瘤、良性から悪性まである。