「風邪のあとに胸が苦しい」―急性心筋炎は壁が厚くなる？薄くなる？

急性心筋炎の典型的な経過と所見を理解しているかを問う問題である。「疑わせる症候でないもの」を選ぶ否定形の設問であることに注意する。 急性心筋炎は、心筋に炎症細胞が浸潤して心筋細胞が障害される疾患で、原因の多くはウイルス感染（コクサッキーB群などのエンテロウイルス、アデノウイルス、インフルエンザウイルス、パルボウイルスB19、近年では新型コロナウイルスなど）である。そのため典型的には次のような流れをたどる。 1. 先行症状：発熱・悪寒・咽頭痛・倦怠感・筋肉痛などの感冒様症状や、悪心・嘔吐・腹痛・下痢などの消化器症状がみられる。 2. 数時間〜数日後に心症状が出現：胸痛、動悸、息切れ、失神などを呈する。 3. 心筋障害の所見：心電図異常（ST-T変化、伝導障害、不整脈）、心筋逸脱酵素（心筋トロポニン、CK-MB）の上昇、心不全徴候（奔馬調律、肺うっ血など）。 心エコーでは、炎症に伴う心筋の浮腫と細胞浸潤を反映して、心筋壁はむしろ一過性に厚くなり（壁肥厚）、同時に壁運動が低下する。これに対し、左室壁がびまん性に薄くなり内腔が拡大するのは、心筋細胞が長期間かけて脱落・線維化した結果であり、拡張型心筋症などの慢性期の所見である。急性の炎症過程とは逆向きの所見であるため、これが「急性心筋炎を疑わせない」所見となる。

急性心筋炎の概要

・原因：ウイルス（エンテロウイルス、特にコクサッキーB群が代表的。ほかにアデノウイルス、インフルエンザウイルス、パルボウイルスB19、ヒトヘルペスウイルス6型、SARS-CoV-2など）、細菌、薬剤・ワクチン（mRNAワクチン後の若年男性の心筋炎など）、自己免疫疾患、免疫チェックポイント阻害薬など。 ・組織型：リンパ球性心筋炎が最も多い。ほかに巨細胞性心筋炎（予後不良）、好酸球性心筋炎、肉芽腫性心筋炎（心サルコイドーシス）がある。

診断の手がかり

・血液検査：白血球増多、CRP上昇などの炎症所見と、心筋トロポニン・CK-MBなど心筋逸脱酵素の上昇。 ・心電図：ST-T変化を中心に多彩で、経時的に変化する。 ・心エコー：一過性の壁肥厚、壁運動低下、心膜液貯留。 ・心臓MRI：T2強調像での心筋浮腫、ガドリニウム遅延造影（心外膜側優位の分布が多い）。 ・冠動脈造影：急性冠症候群の除外。 ・心内膜心筋生検：確定診断に用いられるが、炎症が斑状に分布するため偽陰性がありうる。

劇症型心筋炎

急激に心原性ショックや致死性不整脈に陥るもので、薬物治療に加え、大動脈内バルーンパンピング（IABP）、経皮的心肺補助（PCPS、VA-ECMO）、補助人工心臓などの機械的循環補助が必要となることがある。急性期を乗り切れば心機能が回復する例も多い。

鑑別：心筋壁の厚さで考える

・壁が厚くなる：急性心筋炎（浮腫による一過性）、肥大型心筋症、高血圧性心肥大、心アミロイドーシス、Fabry病など。 ・壁が薄くなり内腔拡大：拡張型心筋症、陳旧性心筋梗塞（梗塞部位に限局した菲薄化）、心筋炎後の慢性期など。