その数字はt-PAを止めるか―閾値で読み解く血栓溶解療法の禁忌

テーマの要点

t-PA（組織プラスミノゲンアクチベーター、わが国で用いられる製剤はアルテプラーゼ）の静注による血栓溶解療法は、詰まった血栓を溶かして脳血流を再開させる治療で、発症（または最終健常確認時刻）から4.5時間以内に開始できる急性期脳梗塞が対象となる。機能予後を改善する一方、最大の合併症は症候性頭蓋内出血であり、出血リスクの高い患者を除外するために、わが国の適正治療指針では「適応外（禁忌）」と「慎重投与」の項目が細かく定められている。

血液検査・バイタルに関する主な基準

適応外（禁忌） ・血糖異常：50mg/dL未満、または400mg/dLを超える ・血小板：10万/mm3以下 ・抗凝固療法中・凝固異常症：PT-INRが1.7を超える、またはaPTTが前値の1.5倍（目安として約40秒）を超える ・血圧：適切な降圧療法を行っても収縮期185mmHg以上、または拡張期110mmHg以上が持続する 慎重投与 ・NIHSS（NIH脳卒中スケール）26点以上の重症例、81歳以上の高齢者など

正解を導く考え方

各選択肢の数値を上記の閾値と照らし合わせる。境界値の向き（「以上」か「を超える」か）と、降圧後の血圧で判断する点に注意する。基準値を外れているのはPT-INR 2.0のみであり、これが禁忌となる。

静注血栓溶解療法の主な適応外（禁忌）項目

・発症から4.5時間を超える（発症時刻不明でも、MRIの拡散強調画像とFLAIR画像の所見の乖離〈DWI-FLAIRミスマッチ〉から発症4.5時間以内と推定できれば適応となりうる） ・既往歴：非外傷性頭蓋内出血、1か月以内の脳梗塞（一過性脳虚血発作は除く）、3か月以内の重篤な頭部・脊髄外傷または手術、21日以内の消化管・尿路出血、14日以内の大手術や頭部以外の重篤な外傷、治療薬への過敏症 ・臨床所見：くも膜下出血（疑いを含む）、急性大動脈解離の合併、出血の合併（頭蓋内・消化管・尿路・後腹膜・喀血）、コントロール不良の高血圧、重篤な肝障害、急性膵炎、感染性心内膜炎 ・血液所見：血糖50mg/dL未満または400mg/dL超、血小板10万/mm3以下、PT-INR 1.7超、aPTT延長（前値の1.5倍〈目安として約40秒〉超）、直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）の最終内服から4時間以内 ・画像所見：CTで広範な早期虚血性変化、圧排所見（正中構造偏位）

主な慎重投与項目

81歳以上、NIHSS 26点以上の重症例または軽症で急速に改善している例、10日以内の生検・外傷、3か月以上前の脳梗塞、蛋白製剤アレルギー、消化管潰瘍・憩室炎、脳動脈瘤・頭蓋内腫瘍・脳動静脈奇形、月経期間・妊娠分娩後早期、重篤な腎障害、コントロール不良の糖尿病、抗血栓薬投与中など。

脳梗塞急性期の再開通療法の位置づけ

主幹動脈閉塞がある場合は、t-PA静注療法に加えて、カテーテルで血栓を回収する機械的血栓回収療法を行う。血栓回収療法は原則として発症6時間以内が対象であるが、画像で救済可能な脳組織が残っていると判断されれば発症24時間以内でも適応となりうる。t-PAが禁忌の患者でも血栓回収療法は選択肢となる。

脳梗塞急性期の血圧管理

・t-PAを使用しない場合：収縮期220mmHgまたは拡張期120mmHgを超える高血圧が持続する場合、あるいは大動脈解離・急性心筋梗塞・心不全などを合併する場合に慎重に降圧する。 ・t-PAを使用する場合：投与前に185/110mmHg未満へ降圧し、投与開始後24時間は180/105mmHg未満に保つ。