その「基準値」は誰のための線か―基準範囲と臨床判断値、PSAだけが違う理由

問われていること

検査値の「正常」「異常」を判定する目安には、大きく分けて性質の異なる二種類がある。 ・基準範囲（基準値）：健康な人の集団（基準個体）を多数測定し、その分布の中央95％（平均±2標準偏差に相当する範囲、またはパーセンタイルで2.5〜97.5％）を範囲としたもの。「健康な人の多くがこの範囲に入る」ことを示す統計的な目安であり、特定の病気があるかどうかを判定するために作られたものではない。そのため健康な人の約5％は範囲外となり、逆に病気があっても範囲内に収まることがある。 ・臨床判断値：特定の疾患や病態の有無を判断する、あるいは治療・予防の介入を始めるかを決めるために設定された値。病気のある群とない群のデータ（感度・特異度、ROC曲線など）や疫学研究の結果をもとに決められる。診断のためのカットオフ値（病態識別値）、治療開始の目安となる治療閾値、将来の発症リスクに基づく予防医学的閾値などがある。

考え方

選択肢のうち、CK・AST・CRP・白血球数は、多くの臓器障害や炎症・感染などさまざまな病態で変動する「非特異的」な検査であり、その基準値は健常者の分布から求めた基準範囲である。 これに対してPSA（前立腺特異抗原）は前立腺癌の検出を目的として用いられ、その「基準値」（一般に4.0 ng/mL）は健常者分布の上限ではなく、前立腺癌の可能性を判断して精密検査（前立腺生検など）を勧めるかどうかを決めるためのカットオフ値として設定されている。したがって正解はPSAである。

基準範囲と臨床判断値の違い

・基準範囲：一定の条件を満たした健常者（基準個体）の測定値の中央95％。健常者でも約5％は範囲外となる。病気の有無ではなく「健常者として一般的な値か」の目安である。CK、AST、ALT、CRP、白血球数、ヘモグロビン、電解質など、多くの一般検査がこれにあたる。かつて用いられた「正常値」という呼称は、範囲外を直ちに異常とする誤解を招くため、現在は「基準値」「基準範囲」と呼ぶ。 ・臨床判断値：特定の目的のために設定された値で、次のような種類がある。 　1. 診断閾値（カットオフ値）：ある疾患の有無を判別するための値。例：PSA 4.0 ng/mL（前立腺癌）、HbA1c 6.5％以上（糖尿病型）。 　2. 治療閾値：治療を開始する目安となる値。 　3. 予防医学的閾値：将来の疾患発症リスクに関する疫学研究から設定された値。例：LDLコレステロール140 mg/dL以上（高LDLコレステロール血症）、空腹時血糖126 mg/dL以上（糖尿病型）。

カットオフ値の考え方

カットオフ値を低く設定すると感度は上がる（見逃しが減る）が特異度が下がり（偽陽性が増える）、高く設定するとその逆になる。スクリーニングでは見逃しを減らすために感度を重視した設定がとられることが多い。

PSAに関する補足

PSAは「前立腺特異」であって「前立腺癌特異」ではない。前立腺肥大症、急性前立腺炎、尿閉、前立腺生検や尿道操作の後などでも上昇するため、高値であっても確定診断には前立腺生検による組織診断が必要である。精度を高める指標として、遊離型PSAと総PSAの比（F/T比：低いほど癌を疑う）やPSA密度（PSA値を前立腺体積で割った値）が用いられる。また、前立腺肥大症の治療に用いる5α還元酵素阻害薬（デュタステリドなど）は、PSA値を約半分に低下させるため解釈に注意が必要である。