「念のためCTを」にどう応える？―2歳児の軽症頭部打撲と、撮らないという医療判断

所見の整理

・2歳男児が机に頭をぶつけ、泣き止まないことを心配して深夜に受診した。机への打撲は、高所からの転落や交通事故のような高エネルギー外傷ではなく、受傷機転としては軽微である。 ・頭部に皮下血腫はなく、受傷後のけいれん・嘔吐・意識障害も認めない。 ・栄養状態と活動性は良好で、来院時には泣きやんでおり、神経学的所見にも異常がない。

臨床的な判断

以上から、本児は軽症の頭部打撲と考えられ、頭蓋内出血や脳挫傷など臨床的に重要な頭蓋内損傷が隠れている可能性は非常に低い。小児の軽症頭部外傷でCTが必要かどうかを判断する臨床決定ルールとして、PECARN（Pediatric Emergency Care Applied Research Network）ルールが広く用いられている。このルールでは、意識状態の変化、頭蓋骨骨折を疑う所見、意識消失、嘔吐、重症の受傷機転、（2歳未満では）後頭部・頭頂部・側頭部の皮下血腫や保護者からみて普段と様子が違うことなどが評価項目になる。本児はいずれの項目にも該当せず、頭蓋内損傷の危険が極めて低い群に入るため、CTは推奨されない。

設問の考え方

小児は成人より放射線への感受性が高く、余命も長いため、CTの被ばくによる将来の発がんリスクを無視できない。さらに2歳児では撮影中に動かずにいることが難しく、鎮静薬が必要になることも多く、鎮静には呼吸抑制などの危険が伴う。したがって、医学的に必要のない画像検査は保護者が希望しても安易に行うべきではない。医師は、受傷状況と診察所見に基づいて現時点では検査が不要だと判断した理由を丁寧に説明し、保護者の不安を受け止めたうえで、帰宅後に注意すべき症状と再受診の目安を具体的に伝えることが求められる。

小児軽症頭部外傷におけるCTの適応

PECARNルールは、受傷後24時間以内でGCS（Glasgow Coma Scale）14〜15点の小児を対象に、臨床的に重要な頭蓋内損傷の危険度を分類する決定ルールで、2歳未満と2歳以上で項目が異なる。 ・2歳未満: 意識状態の変化または触知できる頭蓋骨骨折があれば高リスクで、CTを推奨する。後頭部・頭頂部・側頭部の皮下血腫、5秒以上の意識消失、重症の受傷機転、保護者からみて普段と様子が違う、のいずれかがあれば中間リスクで、CTか経過観察かを個別に判断する。 ・2歳以上: 意識状態の変化または頭蓋底骨折の徴候（パンダの目徴候、バトル徴候、髄液漏など）があれば高リスクで、CTを推奨する。意識消失、嘔吐、重症の受傷機転、強い頭痛のいずれかがあれば中間リスクで、CTか経過観察かを判断する。 ・いずれにも該当しなければ、臨床的に重要な頭蓋内損傷の危険は非常に低く、CTは推奨されない。 重症の受傷機転とは、自動車事故での車外放出・同乗者の死亡・横転、ヘルメットを着用していない歩行者や自転車と自動車の衝突、高所からの転落（2歳以上で約1.5m超、2歳未満で約0.9m超）、高速の物体による頭部への衝撃などを指す。

小児CTと被ばく

小児は細胞分裂が盛んで放射線感受性が高く、被ばく後の余命も長いため、CTの被ばくによる将来の悪性腫瘍発生リスクが成人より大きい。検査の利益が不利益を上回る場合に限って撮影し、撮影する場合も小児用の低線量条件を用いる。

帰宅時に説明する注意症状

頭蓋内出血は受傷後数時間以内に症状が進むことが多い。次の症状が出たら直ちに再受診するよう伝える。 ・何度も吐く ・ぼんやりしている、うとうとして起きにくい（意識の低下） ・頭痛や不機嫌が強くなる ・手足に力が入らない、ふらつく、転びやすい ・言葉が出ない、言葉が理解できない ・けいれんを起こす

脳振盪

頭部外傷後に一過性の意識消失、受傷前後の記憶障害（健忘）、頭痛、めまい、耳鳴り、悪心などの機能的な障害を生じ、画像では異常がない状態を脳振盪という。症状は多くが2週間程度で改善するが、長く続くものは脳振盪後症候群と呼ばれる。