骨髄液が引けないとき―dry tapの先にある骨髄線維症と骨髄生検

所見の整理

・65歳男性で、3か月かけて腹部膨満感と倦怠感が徐々に強くなっている。 ・眼瞼結膜は貧血様で、Hb 10.2 g/dLの貧血がある。MCV（平均赤血球容積）＝Ht/赤血球数×10＝33/340×1000≒97 fLで、正球性貧血である。 ・肝を3 cm、脾を10 cm触知し、特に脾腫が著明（巨脾）である。 ・白血球数8,700/μLは基準範囲内だが、本来は末梢血に出てこない骨髄球・後骨髄球（幼若な顆粒球）と赤芽球が出ている。これを白赤芽球症（leukoerythroblastosis）とよぶ。芽球は出ていない。 ・LDは587 IU/Lと上昇しており、造血細胞の回転が盛んであること（無効造血など）を反映している。肝機能・腎機能は大きな異常はない。 ・骨髄穿刺は dry tap（骨髄液が吸引できない）であった。

診断へのプロセス

・巨脾をきたす血液疾患としては、骨髄増殖性腫瘍（慢性骨髄性白血病、真性赤血球増加症、本態性血小板血症、原発性骨髄線維症）や慢性リンパ性白血病などがある。 ・白赤芽球症は、骨髄の外で造血が行われている（髄外造血）か、腫瘍の骨髄浸潤で骨髄の構造が壊れている場合に出現する。代表的な原因は骨髄線維症と、がんの骨髄転移である。 ・dry tap は、骨髄が線維で置き換わっている場合（骨髄線維症など）や、腫瘍細胞が骨髄にぎっしり詰まっている場合（急性白血病、慢性骨髄性白血病の急性転化、有毛細胞白血病、がんの骨髄転移など）にみられる。本例は末梢血に芽球がなく、白血球数も増えていないため、急性白血病や急性転化は考えにくい。 ・以上の「巨脾＋白赤芽球症＋dry tap」の組み合わせから、原発性骨髄線維症が最も疑われる。

次に行う検査

骨髄線維症の診断で最も重要なのは、骨髄に線維化が起きていることを組織で証明することである。骨髄穿刺で骨髄液が得られなかったため、骨の組織ごと採取する骨髄生検を行い、銀染色（鍍銀染色）で細網線維の増加、トリクローム染色で膠原線維の増加、さらに巨核球の異型などを確認する。骨髄生検は、がんの骨髄転移など dry tap をきたす他疾患との鑑別にも役立つ。

原発性骨髄線維症の概要

・造血幹細胞のクローン性の異常により、巨核球などの異常な増殖が起こる骨髄増殖性腫瘍の一つである。異常な巨核球などから放出されるサイトカイン（TGF-βやPDGFなど）が線維芽細胞を刺激し、骨髄に反応性の線維化が起こる。 ・骨髄で造血ができなくなるため、脾臓や肝臓で髄外造血が起こり、肝脾腫（特に巨脾）となる。 ・中高年に多い。

主な所見

・末梢血：貧血、白赤芽球症、涙滴赤血球（dacrocyte） ・白血球数・血小板数は、早い時期には増えていることもあり、進行すると減少する。 ・LD上昇 ・骨髄穿刺は dry tap になりやすく、骨髄生検で線維化と巨核球の異型を確認する。 ・ドライバー遺伝子変異：JAK2 V617F（約50〜60%）、CALR（約25%）、MPL（5〜10%程度）。いずれも認めないもの（トリプルネガティブ）もある。

dry tap をきたす主な疾患

骨髄線維症（原発性・二次性）、急性白血病、慢性骨髄性白血病の急性転化、有毛細胞白血病、がんの骨髄転移など。

白赤芽球症をきたす主な病態

骨髄線維症、がんの骨髄転移、造血器腫瘍の骨髄浸潤、重い感染症や大量出血後の強い造血刺激など。

治療

・同種造血幹細胞移植が唯一の根治的治療であるが、適応は年齢や全身状態から限られる。 ・脾腫や全身症状にはJAK阻害薬（ルキソリチニブなど）が使われる。 ・貧血に対しては輸血などの支持療法を行う。 ・一部は急性骨髄性白血病に移行する。