二つの穴、どっちが左？―気管支鏡像は「軟骨」と「すぐ横の開口」で読み解く

本問は、気管の下部から気管分岐部（carina）方向を見下ろした気管支内視鏡（気管支鏡）像で、気道の構造を正しく同定できるかを問う。

画像の向きを決める手がかり

気管支鏡像を読むときは、まず「どちらが前（腹側）でどちらが後ろ（背側）か」「どちらが患者の右か左か」を確定させる。 ・気管軟骨はC字（馬蹄形）をしており、前壁から側壁にかけてのみ存在する。軟骨がある部分は輪状の隆起（ひだ）として内腔に見え、軟骨のない後壁は平坦でやわらかい膜様部となる。本画像では、上方（①の付近）に輪状の凹凸が見え、下方（⑤の付近）は輪状構造に乏しい平坦な壁である。したがって画像の上が前壁（軟骨部）、下が後壁（膜様部）である。 ・画像中央やや下には二つの内腔を隔てる稜線（気管分岐部）があり、左右の主気管支の入口が並んで見える。 ・右主気管支は分岐後まもなく（分岐部から1〜2cm程度で）右上葉支を外側に分岐し、その先は中間幹（中間気管支幹）となって中葉支・下葉支へ続く。一方、左主気管支は約4〜5cmと長く、入口からは長い管腔として奥へ続く像となる。 本画像では、右側の内腔の奥に正面方向へ続く管腔（③）と、その外側壁に小さな開口（④）が見える。この「すぐ外側に別の開口が見える側」が右主気管支であり、④が右上葉支の入口、③がその先へ続く中間幹である。もう一方の、画像左側にある単一の長い管腔（②）が左主気管支である。 以上から、①＝気管軟骨輪（軟骨部）、②＝左主気管支、③＝中間幹、④＝右上葉支、⑤＝膜様部と同定でき、正しい組合せは②―左主気管支である。

気管・気管支の解剖

・気管は輪状軟骨の下縁（第6頸椎の高さ）から始まり、成人で長さ約10〜12cm、胸骨角（第4〜5胸椎）の高さで左右の主気管支に分岐する。 ・気管軟骨は16〜20個程度のC字（馬蹄形）の硝子軟骨で、前壁と側壁を支える。後壁は軟骨を欠き、平滑筋（気管筋）と結合組織からなる膜様部（解剖学では膜性壁）で、食道に接する。 ・右主気管支は太く・短く（約2〜3cm）、気管の長軸に対する傾きが小さい（急峻に下行する）。そのため誤嚥物や異物は右側に入りやすく、気管挿管チューブを深く入れすぎると右主気管支へ片肺挿管になりやすい。 ・左主気管支は細く・長く（約4〜5cm）、大動脈弓の下をくぐるため水平に近い角度で走る。

気管支の分岐（日本の気管支命名）

・右：右主気管支 → 右上葉支（B1〜B3）と中間幹に分かれる → 中間幹から中葉支（B4・B5）と下葉支（B6〜B10）が分かれる。 ・左：左主気管支 → 上葉支（上区支B1+2・B3、舌区支B4・B5）と下葉支（B6、B8〜B10）に分かれる。左には中葉・中間幹がない。

気管支鏡像の読み方のコツ

・軟骨輪の隆起が見える側が前壁、平坦な側が後壁（膜様部）である。 ・前後が決まれば左右が決まる。分岐部付近で「すぐ外側に別の開口がある側」が右主気管支（右上葉支の開口）であることが多い。 ・正常な気管分岐部は鋭い稜をなす。分岐部の鈍化・開大は、気管分岐部リンパ節の腫大（肺癌の縦隔リンパ節転移やサルコイドーシスなど）を示唆する所見である。