「むせない」は安全のサインじゃない―高齢者の嚥下障害と不顕性誤嚥

本問は、高齢者の摂食嚥下障害の特徴、とくに誤嚥（飲食物や唾液が声門を越えて気管に入ること）の起こりやすさと、その見逃しやすさを問う一般問題である。

嚥下の流れと加齢変化

嚥下は、食物を認識する先行期、口の中で食塊をつくる準備期、食塊を咽頭へ送る口腔期、嚥下反射により食塊が咽頭を通過する咽頭期、食道を下る食道期に分けて考える（5期モデル）。誤嚥と直接関係するのは咽頭期で、この時期には舌骨・喉頭が前上方へ挙上し、喉頭蓋が倒れ込み、声門が閉じることで気道が守られる。 高齢者では、①舌・咽頭・喉頭周囲の筋力低下、②喉頭の位置の下垂（挙上距離の増大）、③嚥下反射の惹起遅延、④咳反射の低下、⑤歯の欠損や唾液分泌低下、⑥脳血管障害や認知症、薬剤（鎮静薬など）の影響、などが重なり、誤嚥を起こしやすくなる。

設問の考え方

誤嚥は、嚥下機能そのものの低下に加え、食物の形態（さらさらした水分）、姿勢（臥位や頸部の伸展）、意識レベルなどの誘因で増悪する。さらに高齢者では、気道に異物が入っても咳（むせ）が起こらない「不顕性誤嚥（silent aspiration）」が少なくない。したがって「むせがない＝誤嚥していない」とは判断できず、むせの有無だけで安全を判定してはならない、という点が本問の核心である。

不顕性誤嚥と誤嚥性肺炎

・不顕性誤嚥はむせを伴わない誤嚥で、咳反射・嚥下反射の低下が背景にある。これらの反射にはサブスタンスPが関与しており、大脳基底核のドパミン産生低下（脳血管障害など）によりサブスタンスPが減少すると反射が低下すると考えられている。 ・夜間睡眠中の口腔内容物の吸引が問題となるため、口腔ケア（歯磨き・義歯清掃・口腔清拭）による口腔内細菌の減量は誤嚥性肺炎の予防に有効である。 ・ACE阻害薬はサブスタンスPの分解を抑え、咳反射を高める方向に働くことが知られる。 ・食後しばらく座位を保つことは、胃食道逆流による誤嚥の予防に役立つ。

誤嚥を助長する因子

・食物形態：さらさらした水分、ばらけやすいもの（刻み食、パサつくもの）、粘着性の強いもの ・体位：臥位、頸部伸展位 ・意識・覚醒レベルの低下（傾眠、鎮静薬） ・口腔衛生不良、経鼻胃管の留置、胃食道逆流

嚥下機能の評価

・スクリーニング：反復唾液嚥下テスト（RSST：30秒間で空嚥下が何回できるか。3回未満で陽性）、改訂水飲みテスト（3mLの冷水を嚥下させ、むせ・呼吸変化などを評価）、フードテストなど。 ・精密検査：嚥下造影検査（VF：造影剤入りの検査食を嚥下させX線透視で観察）、嚥下内視鏡検査（VE：経鼻内視鏡で咽頭を観察）。むせの出ない不顕性誤嚥の検出にはこれらが有用である。

サルコペニア

・骨格筋量の減少に加え、筋力（握力など）または身体機能（歩行速度など）の低下を伴う状態。原因として加齢（一次性）のほか、活動量低下、疾患、栄養障害（二次性）がある。 ・嚥下障害→低栄養→サルコペニア→嚥下筋の萎縮→嚥下障害の悪化、という悪循環に注意する。