肝硬変患者の黒色便―静脈瘤破裂を見逃さない「次の一手」

所見の整理

61歳男性。長年の習慣飲酒があり、過去に肝機能異常を指摘されながら放置していた。数か月の経過で倦怠感、食欲低下、下腿浮腫、腹部膨満感が進み、本日発熱と傾眠（JCS I-2）で来院した。 身体所見では、黄疸、呼気アンモニア臭、波動を伴う腹水、下腿浮腫、眼瞼結膜の貧血、直腸指診での黒色便を認める。 検査では、Hb 8.8 g/dLの貧血、血小板9万、PT 48％、アルブミン2.5 g/dL、総ビリルビン6.9 mg/dL、γ-GTP 332 IU/Lの上昇がある。腹部造影CTでは肝・脾周囲の多量の腹水、肝表面の凹凸不整、脾腫がみられる。これらからアルコール性の非代償性肝硬変と診断でき、意識障害は肝性脳症と考えられる。

出血源の推定

黒色便（タール便）は、血液が腸管を通過する間に胃酸や腸内細菌の作用でヘモグロビンが変化して黒くなったものである。通常はTreitz靱帯より口側、すなわち上部消化管からの出血を示す。さらに尿素窒素52 mg/dLに対しクレアチニン1.1 mg/dLで、BUN/Cr比は約47と上昇している。これは腸管内の血液蛋白が分解・吸収されたことを反映し、上部消化管出血を支持する。眼瞼結膜の貧血とHb低値も出血に合致する。 肝硬変患者の上部消化管出血では、門脈圧亢進症による食道・胃静脈瘤の破裂をまず考える。そのほかに、門脈圧亢進症性胃症、消化性潰瘍、Mallory-Weiss症候群なども鑑別に挙がる。静脈瘤出血は致死的になりうるうえ、消化管出血は肝性脳症の誘因にもなるため、出血源の特定と止血を急ぐ必要がある。

設問の考え方

「次に行うべき検査」として、上部消化管出血の出血源を診断し、同時に内視鏡的止血術（静脈瘤なら結紮術や硬化療法）も行える検査を選ぶ。全身状態を安定させる処置（輸液・輸血など）を行ったうえで、速やかに上部消化管内視鏡検査を施行するのが原則である。

上部消化管出血の診かた

吐血（鮮紅色・コーヒー残渣様）や黒色便（タール便）で気づかれることが多い。BUN/Cr比の上昇（目安としておおむね20～30以上）は、上部消化管出血を示唆する補助所見である。大量出血では、上部消化管からの出血でも赤い血便として出ることがある。

肝硬変患者の上部消化管出血の主な原因

食道静脈瘤破裂、胃静脈瘤破裂、門脈圧亢進症性胃症、消化性潰瘍、Mallory-Weiss症候群など。

食道・胃静脈瘤破裂への対応の流れ

1. 気道確保と循環の安定化：太い静脈路を確保し、輸液と必要に応じた輸血を行う。過剰な輸血は門脈圧を上げて再出血を招くため、Hb 7～8 g/dL程度を目安とする制限的な輸血が推奨される。 2. 薬物療法：門脈圧を下げる血管作動薬を使う。肝硬変の消化管出血では細菌感染の合併が多く予後を悪くするため、予防的抗菌薬を投与する。 3. 緊急上部消化管内視鏡：出血源を確認し、食道静脈瘤にはEVL（第一選択）やEISを行う。胃静脈瘤にはシアノアクリレート系組織接着剤の注入などを行う。 4. 内視鏡で止血できない場合：Sengstaken-Blakemore（S-B）チューブによる一時的な圧迫止血を行う。さらに経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（TIPS）やバルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術（B-RTO、胃静脈瘤に対して）などを検討する。

肝性脳症との関係

消化管内の血液は腸内細菌によって分解され、大量のアンモニアを生じる。そのため消化管出血は肝性脳症の代表的な誘因になる。止血とともに、ラクツロースによる排便コントロールなどで腸管内の血液を早く排出させることも重要である。

選択肢の検査と主な適応

注腸造影：大腸病変（大腸癌、ポリープ、炎症性腸疾患など）。 FDG-PET：悪性腫瘍の病期診断・転移・再発の検索、不明熱など。 脳脊髄液検査：髄膜炎・脳炎、CT陰性のくも膜下出血など。 肺血流シンチグラフィ：肺血栓塞栓症。 上部消化管内視鏡：上部消化管出血の診断と止血、静脈瘤の評価。