膿は出す、血糖は下げる―肝膿瘍治療の2本柱

症例の整理

72歳の独居男性。2か月前からの遷延する発熱と倦怠感があり、かかりつけ医の抗菌薬で解熱しなかった。白血球14,500/μL（好中球優位）、CRP 11 mg/dLと強い炎症反応があり、腹部超音波検査で肝膿瘍が見つかった。穿刺液の培養ではGram陽性球菌が検出されている。背景にはHbA1c 9.6％、随時血糖284 mg/dLのコントロール不良な糖尿病があり、尿ケトン体1＋、皮膚・口腔内の乾燥、BUN/Cr比の上昇（38/1.1で約35）から脱水もうかがえる。総ビリルビンは正常で、胆道閉塞を示す所見はない。以上から、糖尿病による易感染性を背景とした化膿性肝膿瘍と診断できる。

治療の考え方

化膿性肝膿瘍の治療は、抗菌薬の全身投与と膿瘍の排膿（ドレナージ）の組み合わせが基本である。膿瘍の内部は血流に乏しく抗菌薬が届きにくいため、ある程度の大きさがある膿瘍は抗菌薬だけでは治りにくい。本例も外来で抗菌薬を投与されながら2か月にわたり発熱が続いていた。そこで、侵襲の少ない経皮的な方法（超音波ガイド下の穿刺吸引やドレナージチューブ留置）で膿を体外に出すことが早期に必要になる。 あわせて、感染の土台となっている高血糖を是正する。高血糖は好中球の機能を低下させ、感染の治癒を妨げる。急性感染症の治療中は経口血糖降下薬では血糖を管理しにくく、絶食期間や全身状態の変化にも対応できるインスリンを用いるのが原則である。本例では尿ケトン体陽性と脱水もあるため、輸液による脱水補正も並行して行う。 一方で、開腹による肝切除や、胆道の閉塞に対する内視鏡的処置、免疫グロブリン製剤は、本例の早期治療としては適応にならない。

化膿性肝膿瘍の治療

1. 抗菌薬 ・培養結果が出るまでは、Gram陰性桿菌と嫌気性菌を広くカバーする抗菌薬（例：第3世代セフェム系＋メトロニダゾール、βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系など）を経験的に開始する。 ・本例のようにGram陽性球菌が検出され、MRSAが疑われる場合はバンコマイシンなどの抗MRSA薬を用いる。感受性結果が判明したら適切な抗菌薬に変更する。 ・投与期間は長く、静注と内服を合わせて通常4〜6週間程度が目安とされる。 2. ドレナージ ・経皮的穿刺吸引：小さな単房性の膿瘍に。繰り返し行うこともある。 ・経皮的ドレナージチューブ留置：大きな膿瘍、粘稠な膿の場合に。 ・外科的ドレナージ・肝切除：経皮的ドレナージが無効、多房性で排膿困難、破裂、腫瘍の合併などの場合。 ・胆道閉塞を伴う経胆道性の肝膿瘍では、内視鏡的胆道ドレナージを併用する。 3. 基礎疾患・全身管理 ・インスリンによる血糖管理、輸液による脱水補正、栄養管理。 ・原因となった疾患（胆石、胆道・膵の悪性腫瘍、大腸癌など）の検索と治療。

アメーバ性肝膿瘍との違い

アメーバ性肝膿瘍はメトロニダゾールの内服が治療の中心で、多くはドレナージを要しない。破裂のおそれがある大きな膿瘍や、薬物治療に反応しない場合にドレナージを行う。

感染症治療中の血糖管理

急性感染症、手術、周術期などではインスリン抵抗性が増し、経口血糖降下薬では血糖管理が不安定になる。メトホルミンは脱水・腎機能低下・重症感染症で乳酸アシドーシスのリスクが高まるため、このような状況では中止する。SGLT2阻害薬も脱水やケトアシドーシスの危険があり、急性疾患時には休薬する（シックデイ対応）。