超音波がガスに阻まれたら―高齢者の右下腹部痛、次の一手は造影CT

所見の整理

・78歳男性、悪心と腹痛。腹痛は朝に始まり、次第に右下腹部へ移って強くなった（疼痛の移動）。 ・体温37.8℃の発熱、脈拍92/分とやや頻脈。血圧は保たれ、ショックではない。 ・右下腹部に圧痛と反跳痛（Blumberg徴候）があり、局所の腹膜刺激症状を示す。 ・白血球12,100/μLと増加し、桿状核好中球10％・分葉核好中球72％と好中球優位で、核の左方移動を伴う。CRP 1.2 mg/dLと軽度上昇（発症当日であり、CRPは炎症の開始から遅れて上昇するため低値でも矛盾しない）。 ・Hb 13.2 g/dLで明らかな貧血はなく、腎機能（尿素窒素・クレアチニン）は正常。 ・腹部単純エックス線写真では異常なし（遊離ガスや腸閉塞像は認めない）。腹部超音波検査は腸管ガスのため評価不能。

診断へのプロセス

心窩部〜臍周囲の痛みで始まり、数時間かけて右下腹部に移動する経過は、急性虫垂炎に典型的である。これは、はじめ虫垂内腔の閉塞・拡張による内臓痛（部位のはっきりしない痛み）が出現し、炎症が漿膜・壁側腹膜に及ぶと体性痛として右下腹部（McBurney点付近）に限局するためである。悪心、微熱、好中球優位の白血球増多もこれに合致し、急性虫垂炎が最も疑われる。 ただし、高齢者では症状や炎症反応が軽く出やすい一方で穿孔・膿瘍形成に進みやすく、さらに盲腸癌が虫垂開口部をふさいで虫垂炎を起こすこと、大腸憩室炎、虚血性腸炎、腸閉塞など鑑別すべき疾患も多い。貧血や吐下血がなく循環動態も安定していることから、急性の消化管出血は考えにくい。

設問の考え方

急性虫垂炎の画像診断はまず腹部超音波検査が低侵襲で有用だが、本例のように腸管ガスで描出できないときは腹部CTが次の手段となる。CTは腸管ガスや肥満の影響を受けにくく、腫大した虫垂（短径6 mm以上が目安）、壁肥厚、周囲脂肪織の濃度上昇、糞石、さらに穿孔・膿瘍・腹水の有無まで客観的に評価できる。造影を加えると虫垂壁の造影効果や膿瘍壁が明瞭になり、他疾患（大腸腫瘍、憩室炎、血流障害など）との鑑別精度も上がる。腎機能は正常であり造影剤も使用可能である。したがって次に行うべき検査は腹部造影CTである。

急性虫垂炎の概要

虫垂内腔が糞石、リンパ濾胞の過形成、腫瘍などで閉塞し、内圧上昇と細菌増殖によって炎症が起こる疾患である。好発は10〜20歳代だが全年齢に起こる。

典型的な症状・身体所見

・心窩部〜臍周囲痛で始まり右下腹部へ移動する疼痛、食欲不振、悪心・嘔吐、微熱。 ・McBurney点（臍と右上前腸骨棘を結ぶ線の外側1/3）やLanz点（両側上前腸骨棘を結ぶ線の右1/3）の圧痛。 ・Blumberg徴候（反跳痛）、Rovsing徴候（左下腹部圧迫で右下腹部痛）、腸腰筋徴候（psoas sign）、閉鎖筋徴候（obturator sign）、Rosenstein徴候（左側臥位で圧痛増強）。 ・筋性防御は腹膜炎への進展を示唆する。

検査

・血液検査：好中球優位の白血球増多（左方移動）。CRPは発症早期には上昇が軽く、時間とともに上昇する。 ・腹部超音波検査：第一選択。圧迫しても潰れない腫大虫垂（短径6 mm以上）、壁の層構造の乱れ、糞石（音響陰影を伴う高エコー）、周囲の液体貯留。被曝がなく小児・妊婦に適する。 ・腹部CT：超音波で診断困難な場合、高齢者、肥満者、穿孔・膿瘍が疑われる場合に有用。感度・特異度ともに高い。

高齢者の虫垂炎の注意点

腹痛や発熱、白血球増多が目立たないことがあり、受診や診断が遅れて穿孔率が高い。盲腸癌や虫垂腫瘍が原因となることもあるため、保存的治療後などには大腸内視鏡で腫瘍の有無を確認することが勧められる。

治療

カタル性・蜂窩織炎性の軽症例では抗菌薬による保存的治療も選択肢となる。壊疽性、穿孔・汎発性腹膜炎を伴う場合は虫垂切除術（腹腔鏡下が多い）。限局した膿瘍では抗菌薬やドレナージで炎症を鎮めた後に待機的に切除する方法（interval appendectomy）もある。