化学療法30日目の息切れ―「感染を外したあとに残るもの」が薬剤性肺障害を語る

所見の整理

・72歳男性。左肺下葉の原発性肺腺癌に対して抗癌化学療法を開始して約1か月（30日目）。 ・乾性咳嗽、37.5℃の発熱、労作時呼吸困難が出現し、翌日には安静時にも呼吸困難を自覚するまで急速に悪化した。 ・頻脈（112/分）、頻呼吸（22/分）、SpO2 90%（室内気）と低酸素血症がある。下腿浮腫はない。 ・白血球8,600/μLで好中球減少はなく、CRP 4.8 mg/dLと中等度上昇。LD 752 IU/Lと著明に上昇している。 ・β-D-グルカン陰性、サイトメガロウイルス（CMV）抗原陰性、血液培養陰性。痰はほとんど出ない。 ・胸部CT：治療前（A）は左下葉の肺門寄りに腫瘤影を認めるのみで、背景の肺野は清明である。今回（B）は両肺にびまん性のすりガラス影が新たに出現しており、一部の小葉は陰影を免れて斑状に残っている。

鑑別のプロセス

担癌患者が化学療法中に急性の呼吸不全を来した場合は、主に次の病態を考える。 1. 感染症：細菌性肺炎、ニューモシスチス肺炎（PCP）、CMV肺炎、真菌症など。 2. 薬剤性肺障害（薬剤性間質性肺炎）。 3. 心原性肺水腫。 4. 肺血栓塞栓症。 5. 癌性リンパ管症などの腫瘍の進展。 本例は好中球減少がなく、痰を伴わない乾性咳嗽で、血液培養も陰性であり、細菌性肺炎らしさに乏しい。β-D-グルカン陰性からPCPや深在性真菌症は考えにくく、CMV抗原陰性からCMV肺炎も否定的である。下腿浮腫がなく、心不全を示唆する所見もない。肺血栓塞栓症では肺野にびまん性のすりガラス影は生じない。一方、薬剤投与開始から数週～数か月で発症し、両側びまん性のすりガラス影とLD上昇（肺胞上皮の傷害を反映する）を伴う経過は、抗癌薬による薬剤性間質性肺炎に合致する。

対応の考え方

薬剤性肺障害の治療の原則は、(1) 被疑薬の速やかな中止、(2) 重症度に応じた副腎皮質ステロイドの投与、(3) 酸素療法などの支持療法である。本例は安静時呼吸困難とSpO2 90%の低酸素血症を伴う重症例で、急速に進行しているため、化学療法を中止したうえでステロイドの全身投与（メチルプレドニゾロンのパルス療法を含む）を速やかに開始する。

薬剤性肺障害の概要

薬剤の投与によって起こる呼吸器系の障害の総称で、最も多く問題となるのが間質性肺炎型である。抗癌薬（殺細胞性抗癌薬、EGFRチロシンキナーゼ阻害薬などの分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬）のほか、抗リウマチ薬（メトトレキサートなど）、アミオダロン、インターフェロン、漢方薬（小柴胡湯など）、抗菌薬など、ほとんどすべての薬剤が原因となりうる。日本人は欧米人に比べて発症頻度が高い傾向があり、既存の間質性肺炎、高齢、喫煙歴、肺手術後、低肺機能などが危険因子である。

診断の要点

(1) 原因となる薬剤の投与歴がある。(2) 薬剤で起こりうる臨床病型である。(3) 感染症、心原性肺水腫、原疾患の増悪など他の原因が除外される。(4) 被疑薬の中止で改善する。これらを総合して診断する。補助的な検査として、KL-6、SP-D、LDの上昇、気管支肺胞洗浄（BAL）でのリンパ球や好酸球の増加、薬剤リンパ球刺激試験（DLST）などがある。DLSTは偽陽性・偽陰性があり、結果のみで判断はできない。

画像パターン

・びまん性肺胞傷害（DAD）型：両側に広範なすりガラス影・浸潤影が広がり、牽引性気管支拡張を伴う。急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に類似し、最も予後不良である。 ・器質化肺炎（OP）型、非特異性間質性肺炎（NSIP）型、過敏性肺炎（HP）型、好酸球性肺炎型など：ステロイドへの反応が比較的良好である。

治療

被疑薬の中止を基本とし、重症度に応じてステロイドの全身投与（重症例ではパルス療法）、酸素療法、必要に応じて人工呼吸管理を行う。ステロイド投与中はニューモシスチス肺炎の予防（ST合剤）も考慮する。

化学療法中の呼吸不全で鑑別すべき病態

・ニューモシスチス肺炎：β-D-グルカン上昇、両側すりガラス影。ステロイド使用中などの細胞性免疫低下状態で起こる。 ・CMV肺炎：CMV抗原血症（アンチゲネミア）陽性。 ・細菌性肺炎：膿性痰、好中球増多（化学療法後の好中球減少期にも注意）、区域性の浸潤影。 ・心原性肺水腫：浮腫、心拡大、胸水、BNP上昇。