腎盂腎炎と診断したら次は「閉塞」を探せ―腹部超音波が担う役割
第110回医師国家試験 C問題 第31問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，30と31の問いに答えよ。 23歳の女性。発熱を主訴に紹介されて来院した。 現病歴：3日前の朝，38.2℃の発熱を認めた。市販の解熱鎮痛薬を内服すると，一時的に体温は37℃台前半まで解熱したが，数時間して再び38.5～40℃に上昇した。今朝からは，悪寒，戦慄を伴う40℃台の発熱が続いたため自宅近くの診療所を受診した。腰部が重苦しいが，頭痛，咽頭痛，鼻汁，咳嗽，胸痛，腹痛および下痢の症状はない。インフルエンザウイルス迅速抗原検査と胸部エックス線撮影で異常を認めなかった。発熱の原因精査のため同時に施行した尿検査と血液検査の結果を持参し，紹介されて受診した。 既往歴：小児期にアトピー性皮膚炎。8歳時に中耳炎。 生活歴：営業担当事務職員。両親と弟の4人暮らし。 家族歴：10日前に弟が胃腸炎で3日間療養した。 検査所見（持参したもの）：尿所見：蛋白1＋，糖（－），潜血1＋，白血球2＋。赤沈65 mm/1時間。血液所見：赤血球430万，Hb 13.5 g/dL，Ht 40％，白血球12,000（桿状核好中球15％，分葉核好中球60％，好酸球1％，単球6％，リンパ球18％），血小板38万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL，アルブミン4.2 g/dL，AST 28 IU/L，ALT 35 IU/L，LD 210 IU/L（基準176～353），クレアチニン0.7 mg/dL，尿素窒素14 mg/dL，Na 138 mEq/L，K 4.0 mEq/L，Cl 105 mEq/L。CRP 6.5 mg/dL。 現症：意識は清明。身長165 cm，体重46 kg。体温39.1℃。脈拍96/分，整。血圧106/60 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。
次に実施すべき検査はどれか。
- a.副鼻腔CT
- b.呼吸機能検査
- c.腹部超音波検査
- d.腰椎エックス線撮影
- e.67Gaシンチグラフィ
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
急性腎盂腎炎を疑ったら、抗菌薬投与前に尿培養（菌血症が疑われれば血液培養）を提出し、続いて腹部超音波検査で水腎症、尿路結石、腎膿瘍・腎周囲膿瘍、尿路の形態異常の有無を確認します。尿路閉塞を伴う腎盂腎炎は抗菌薬だけでは改善しにくく敗血症性ショックに進展しやすいため、尿管ステントや腎瘻による緊急ドレナージの適応となります。超音波は被曝がなく迅速に施行できるため若年女性の初期画像検査に適しており、異常が疑われる場合や経過不良時には造影CTを追加します。感染巣が腎と推定できている以上、67Gaシンチグラフィのような全身検索や、副鼻腔CT・呼吸機能検査・腰椎エックス線撮影は優先されません。診断名を決めるだけでなく、背景疾患と合併症を確かめて治療方針につなげる視点は、感染症診療全般に通じる重要な考え方です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・23歳の女性。3日前から発熱が続き、今朝からは悪寒・戦慄（寒気と体のふるえ）を伴う40℃台の高熱となった。悪寒・戦慄は菌血症（血液中に細菌が入った状態）を示唆し、細菌感染症をまず考える。 ・局所症状は「腰部の重苦しさ」のみで、頭痛、咽頭痛、鼻汁、咳嗽、胸痛、腹痛、下痢はない。インフルエンザ迅速抗原検査は陰性、胸部エックス線も正常である。 ・尿検査で白血球2＋（膿尿）、潜血1＋、蛋白1＋。 ・血液検査で白血球12,000/μL、桿状核好中球15％（核の左方移動：細菌感染で幼若な好中球が動員された状態）、CRP 6.5 mg/dL、赤沈65 mm/1時間と炎症反応が高い。 ・AST・ALT正常、黄疸なしで肝胆道系疾患は考えにくい。腎機能（クレアチニン0.7 mg/dL）は正常である。
診断へのプロセス
感染巣を臓器ごとに検討すると、上気道・下気道（呼吸器症状なし、胸部エックス線正常）、中枢神経（頭痛・意識障害なし）、消化管（腹痛・下痢なし）、肝胆道（肝酵素正常）の感染は否定的である。腰部の重苦しさと膿尿、高熱と炎症反応の上昇から、急性腎盂腎炎（上部尿路感染症）が最も考えられる。家族歴の弟の胃腸炎は、本人に消化器症状がないため本例とは関係が薄い。
設問の考え方
腎盂腎炎と診断したら、治療（抗菌薬）の開始前に尿培養（必要に応じて血液培養）を提出するとともに、画像検査で「尿路に感染を起こしやすく、また治りにくくする基礎疾患がないか」「合併症が起きていないか」を確認する。具体的には、尿路結石や腫瘍による尿路閉塞と水腎症、先天的な尿路の形態異常、腎膿瘍・腎周囲膿瘍などである。尿路閉塞を伴う腎盂腎炎は急速に敗血症へ進行しうるため、閉塞があればドレナージ（尿管ステント留置や腎瘻造設）が必要になる。このスクリーニングに最初に用いるのが、非侵襲的・放射線被曝なし・ベッドサイドで施行可能な腹部超音波検査である。選択肢の中で、この目的に合致する検査を選べばよい。
選択肢考察
- ×a. 副鼻腔CT
副鼻腔CTは、副鼻腔炎の広がりや慢性化、合併症（眼窩内・頭蓋内への波及）の評価に用いる検査である。本例は鼻汁も頭痛・顔面痛もなく、副鼻腔炎を疑う根拠がないため、実施する意義は乏しい。
- ×b. 呼吸機能検査
呼吸機能検査（スパイロメトリーなど）は、気管支喘息やCOPD、間質性肺疾患などで換気障害の型や程度を評価する検査であり、発熱の原因検索に用いるものではない。本例は咳嗽や呼吸困難がなく、SpO2 98％、胸部エックス線も正常であり、呼吸器疾患は否定的である。
- ○c. 腹部超音波検査
急性腎盂腎炎が強く疑われる本例では、腎・尿路の形態を評価するため腹部超音波検査を行う。水腎症（尿路閉塞の存在を示す）、尿路結石、腎の形態異常（重複腎盂尿管など）、腎膿瘍・腎周囲膿瘍の有無を確認でき、背景にある基礎疾患や合併症の検索に有用である。閉塞がみつかれば抗菌薬に加えて早急なドレナージが必要となるため、治療方針に直結する。放射線被曝がなく迅速に施行でき、若年女性の初期検査として最も適している。超音波で異常が疑われる場合や経過が悪い場合には、造影CTなどで追加評価する。
- ×d. 腰椎エックス線撮影
腰椎エックス線撮影は、腰椎の骨折、変形性脊椎症、脊椎すべり症などの骨性病変の評価に用いる。本例の腰部の重苦しさは、発熱・膿尿を伴うことから腎の炎症に由来すると考えるのが自然であり、整形外科的な腰痛を疑う経過ではない。仮に化膿性脊椎炎などを考える場合でも、早期には単純エックス線で異常が出にくく、MRIが優先される。本例で次に行う検査として適切ではない。
- ×e. 67Gaシンチグラフィ
67Gaシンチグラフィは、悪性リンパ腫などの腫瘍や、サルコイドーシス、間質性肺炎などの炎症性病変の集積を全身的に調べる核医学検査で、感染巣が不明な不明熱の検索に用いられることもある。しかし本例は症状・尿所見から感染巣が腎と推定できており、全身検索の必要はない。また撮像まで数日を要し被曝もあるため、次に実施すべき検査ではない。
急性腎盂腎炎の診療の流れ
1. 診断：悪寒・戦慄を伴う発熱、腰背部痛、CVA（肋骨脊柱角）叩打痛、膿尿・細菌尿、炎症反応上昇。 2. 抗菌薬投与前に尿培養を提出し、菌血症が疑われる場合は血液培養（2セット）も採取する。尿のGram染色は起炎菌の推定に役立つ。 3. 画像検査：腹部超音波検査で水腎症、結石、膿瘍、尿路の形態異常を確認する。必要に応じて造影CT。 4. 治療：起炎菌として多い大腸菌などのグラム陰性桿菌をカバーする抗菌薬を開始し、培養結果（薬剤感受性）が判明したら適切な薬剤に変更する。全身状態不良、経口摂取不能、敗血症が疑われる場合は入院・点滴治療とする。 5. 尿路閉塞を伴う場合（閉塞性腎盂腎炎）：抗菌薬のみでは改善しにくく敗血症性ショックに進展しやすいため、尿管ステント留置や経皮的腎瘻造設による緊急ドレナージを行う。
単純性と複雑性
・単純性：尿路に基礎疾患がない場合。若年女性に多い。 ・複雑性：尿路結石、腫瘍、前立腺肥大症、神経因性膀胱、膀胱尿管逆流、尿路奇形、糖尿病、カテーテル留置などの基礎疾患を伴う場合。起炎菌が多彩で再発・重症化しやすい。 腹部超音波検査はこの両者を見分けるための最初のステップとして位置づけられる。
選択肢に登場した検査の主な用途
・副鼻腔CT：副鼻腔炎の評価 ・呼吸機能検査：閉塞性・拘束性換気障害の評価 ・腰椎エックス線撮影：腰椎の骨性病変の評価 ・67Gaシンチグラフィ：悪性リンパ腫などの腫瘍、サルコイドーシスなどの炎症巣の全身検索
POINT
・腎盂腎炎を疑ったら、抗菌薬開始前に尿培養（必要なら血液培養）を採り、腹部超音波検査で尿路閉塞（水腎症）・結石・膿瘍・尿路奇形など基礎疾患と合併症を検索する。 ・閉塞を伴う腎盂腎炎は敗血症に進行しやすく、緊急ドレナージの適応となる。 ・腹部超音波検査は非侵襲的で被曝がなく、若年女性の初期画像検査として最適である。 ・症状と尿所見から感染巣が特定できていれば、67Gaシンチグラフィのような全身検索は不要である。