悪寒戦慄と腰の重さ―熱源探しの最後に残る「肋骨脊柱角」
第110回医師国家試験 C問題 第30問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，30と31の問いに答えよ。 23歳の女性。発熱を主訴に紹介されて来院した。 現病歴：3日前の朝，38.2℃の発熱を認めた。市販の解熱鎮痛薬を内服すると，一時的に体温は37℃台前半まで解熱したが，数時間して再び38.5～40℃に上昇した。今朝からは，悪寒，戦慄を伴う40℃台の発熱が続いたため自宅近くの診療所を受診した。腰部が重苦しいが，頭痛，咽頭痛，鼻汁，咳嗽，胸痛，腹痛および下痢の症状はない。インフルエンザウイルス迅速抗原検査と胸部エックス線撮影で異常を認めなかった。発熱の原因精査のため同時に施行した尿検査と血液検査の結果を持参し，紹介されて受診した。 既往歴：小児期にアトピー性皮膚炎。8歳時に中耳炎。 生活歴：営業担当事務職員。両親と弟の4人暮らし。 家族歴：10日前に弟が胃腸炎で3日間療養した。 検査所見（持参したもの）：尿所見：蛋白1＋，糖（－），潜血1＋，白血球2＋。赤沈65 mm/1時間。血液所見：赤血球430万，Hb 13.5 g/dL，Ht 40％，白血球12,000（桿状核好中球15％，分葉核好中球60％，好酸球1％，単球6％，リンパ球18％），血小板38万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL，アルブミン4.2 g/dL，AST 28 IU/L，ALT 35 IU/L，LD 210 IU/L（基準176～353），クレアチニン0.7 mg/dL，尿素窒素14 mg/dL，Na 138 mEq/L，K 4.0 mEq/L，Cl 105 mEq/L。CRP 6.5 mg/dL。 現症：意識は清明。身長165 cm，体重46 kg。体温39.1℃。脈拍96/分，整。血圧106/60 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。
この患者でみられる可能性が高い身体所見はどれか。
- a.頰部の叩打痛
- b.Murphy徴候
- c.視神経乳頭浮腫
- d.肋骨脊柱角叩打痛
- e.McBurney点の圧痛
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
悪寒・戦慄を伴う高熱に左方移動を伴う白血球増加と炎症反応上昇がそろえば、まず細菌感染症を考え、臓器ごとに感染巣を絞り込みます。呼吸器・中枢神経・消化管・肝胆道の症状を欠き、腰部の重苦しさと膿尿がある若年女性では急性腎盂腎炎が最も疑われ、腎被膜の伸展による肋骨脊柱角（CVA）叩打痛がみられる可能性が高くなります。頰部叩打痛は副鼻腔炎、Murphy徴候は胆嚢炎、McBurney点圧痛は虫垂炎、視神経乳頭浮腫は頭蓋内圧亢進と、身体所見と疾患の対応を整理しておくことが大切です。膀胱炎症状が目立たなくても高熱があれば上部尿路感染を考え、抗菌薬投与前の培養採取と尿路閉塞の評価につなげます。発熱患者を前に感染巣を系統的に探る姿勢は、どの診療科でも求められる臨床推論の基本です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・23歳の女性。3日前から38℃台の発熱が続き、解熱薬で一時的に下がってもすぐ再上昇する。今朝からは悪寒・戦慄（寒気と体のふるえ）を伴う40℃台の高熱となっている。悪寒・戦慄は菌血症（血液中に細菌が入り込んだ状態）を示唆する重要な症状であり、まず細菌感染症を考える。 ・局所症状として「腰部が重苦しい」という訴えがある。一方、頭痛、咽頭痛、鼻汁、咳嗽、胸痛、腹痛、下痢はいずれも否定されている。 ・インフルエンザ迅速抗原検査は陰性、胸部エックス線にも異常はない。 ・尿検査：白血球2＋（膿尿を示唆）、潜血1＋、蛋白1＋。 ・血液検査：白血球12,000/μLと増加し、桿状核好中球が15％と多い（核の左方移動＝幼若な好中球が骨髄から動員されている状態で、細菌感染を示唆する）。CRP 6.5 mg/dL、赤沈65 mm/1時間と炎症反応が高い。 ・AST・ALTは正常範囲、眼球結膜に黄染もなく、肝胆道系の異常は示唆されない。腎機能（クレアチニン0.7 mg/dL、尿素窒素14 mg/dL）は保たれている。 ・血圧106/60 mmHg、脈拍96/分、呼吸数16/分、意識清明で、現時点で敗血症性ショックを思わせる所見はない。
診断へのプロセス
発熱の患者では「どの臓器の感染か（感染巣）」を系統的に絞り込むことが基本である。本例では、上気道（咽頭痛・鼻汁なし）、下気道（咳嗽なし、胸部エックス線正常）、中枢神経（頭痛・意識障害なし）、消化管（腹痛・下痢なし）、肝胆道（肝酵素正常・黄疸なし）の感染はいずれも考えにくい。残るのは腰部の重苦しさと膿尿であり、若年女性に好発する上部尿路感染症、すなわち急性腎盂腎炎が最も疑われる。膀胱炎だけでは通常高熱は出ないため、悪寒・戦慄を伴う高熱は炎症が腎盂・腎実質に及んでいることを示している。 なお、家族歴の「弟の胃腸炎」は、本人に消化器症状がないことから本例の発熱とは関係の薄い情報（ひっかけ）と考えてよい。
設問の考え方
問われているのは「この患者でみられる可能性が高い身体所見」である。急性腎盂腎炎では、炎症で腫大した腎の被膜が伸展されるため、背部の肋骨脊柱角（costovertebral angle：CVA）を叩くと痛みが誘発される。各選択肢が、それぞれどの臓器・疾患の所見であるかを対応づけ、本例の推定診断に合うものを選ぶ。
選択肢考察
- ×a. 頰部の叩打痛
頰部の叩打痛は、上顎洞を中心とする急性副鼻腔炎で認められる所見である。副鼻腔炎では鼻汁（膿性鼻漏）、鼻閉、頭痛や顔面痛、前かがみでの痛みの増強などを伴うことが多いが、本例では鼻汁も頭痛もなく、副鼻腔炎を疑う根拠がない。したがって本例でみられる可能性は低い。
- ×b. Murphy徴候
Murphy徴候は、右季肋部を手で圧迫したまま患者に深く息を吸わせると、下降してきた炎症胆囊が指に当たり痛みで吸気が止まる所見で、急性胆囊炎に特徴的である。胆囊炎では右季肋部痛・腹痛を訴えることが多いが、本例は腹痛がなく、肝酵素も正常で黄疸もないため、胆囊炎・胆管炎は考えにくい。
- ×c. 視神経乳頭浮腫
視神経乳頭浮腫（うっ血乳頭）は、脳腫瘍、脳膿瘍、頭蓋内出血などによる頭蓋内圧亢進で眼底にみられる所見であり、高血圧緊急症でも生じうる。これらでは頭痛、嘔吐、意識障害などの神経症状を伴うことが多い。本例は意識清明で頭痛もなく、血圧も106/60 mmHgと低めであり、この所見が出る状況ではない。
- ○d. 肋骨脊柱角叩打痛
肋骨脊柱角（CVA）は、第12肋骨と脊柱がなす角の部分で、その深部に腎が位置する。急性腎盂腎炎では腎が炎症で腫大し、腎被膜が伸展されているため、この部位を拳で軽く叩くと患側に響くような痛み（CVA叩打痛）が生じる。本例は悪寒・戦慄を伴う高熱、腰部の重苦しさ、膿尿、左方移動を伴う白血球増加とCRP上昇がそろっており、急性腎盂腎炎が最も疑われるため、この所見がみられる可能性が高い。CVA叩打痛は腎盂腎炎を膀胱炎（下部尿路感染症）と区別する際にも役立つ身体所見である。
- ×e. McBurney点の圧痛
McBurney点は臍と右上前腸骨棘を結ぶ線の外側1/3の点で、この部位の圧痛は急性虫垂炎に特徴的である。虫垂炎は心窩部痛から始まり右下腹部痛へ移動する経過や、食欲不振・悪心を伴うことが多い。本例は腹痛がなく、虫垂炎を疑わせる経過ではないため、この所見がみられる可能性は低い。
急性腎盂腎炎の概要
・腎盂および腎実質の細菌感染症である。多くは尿道から膀胱へ侵入した細菌が尿管を逆行して腎に達する上行性感染で起こる。女性は尿道が短く外尿道口と肛門が近いため、尿路感染症を起こしやすい。 ・起炎菌は大腸菌が最も多く、ほかにクレブシエラ属、プロテウス属、腸球菌などがある。 ・症状：悪寒・戦慄を伴う高熱、腰背部痛（患側）、悪心・嘔吐。膀胱炎症状（頻尿、排尿時痛、残尿感）を伴うこともあるが、本例のように目立たない場合もある。 ・身体所見：CVA叩打痛。 ・検査：膿尿、細菌尿、白血球増加（左方移動）、CRP上昇、赤沈亢進。尿培養は治療前に必ず提出し、菌血症が疑われる場合は血液培養も採取する。 ・単純性（基礎疾患のない若年女性）と複雑性（尿路結石、尿路の奇形・通過障害、膀胱尿管逆流、糖尿病、カテーテル留置などを背景とする）に分けられ、複雑性では重症化や再発に注意する。
発熱の感染巣と特徴的身体所見の対応
・急性副鼻腔炎：頰部・前額部の叩打痛、圧痛 ・急性胆囊炎：Murphy徴候、右季肋部圧痛 ・急性虫垂炎：McBurney点圧痛、Lanz点圧痛、Blumberg徴候（反跳痛）、Rovsing徴候 ・急性腎盂腎炎：肋骨脊柱角（CVA）叩打痛 ・髄膜炎：項部硬直、Kernig徴候、Brudzinski徴候 ・頭蓋内圧亢進：視神経乳頭浮腫（うっ血乳頭）
POINT
・悪寒・戦慄を伴う高熱＋腰背部痛＋膿尿（尿中白血球陽性）＋左方移動を伴う白血球増加 → 急性腎盂腎炎を考える。 ・急性腎盂腎炎の代表的身体所見は肋骨脊柱角（CVA）叩打痛である。 ・発熱患者では、症状・身体所見・検査から感染巣を臓器ごとに絞り込む。 ・所見と疾患の対応：頰部叩打痛＝副鼻腔炎、Murphy徴候＝胆囊炎、McBurney点圧痛＝虫垂炎、視神経乳頭浮腫＝頭蓋内圧亢進。