瞳孔が開いたら一刻を争う―意識清明期のあとに来る脳ヘルニアと「まずCT」の理由

所見の整理

・11歳男児。30分前にプールサイドで転倒し、右側頭部〜頭頂部を段差の角に強打した（局所に強い外力が加わる受傷機転）。 ・来院時は意識清明、バイタルサインは安定、神経学的異常なし。右側頭部に出血を伴う頭皮挫傷がある。 ・頭部エックス線写真（A）：側頭部から頭頂部にかけて走る細い線状の透亮像があり、線状骨折である。骨折線は硬膜の外側を走る中硬膜動脈の走行域と交差する位置にある。 ・頭部単純CT（B）：右頭頂部の頭蓋骨直下（硬膜外）に、凸レンズ状の微小な高吸収域がある。これは急性期の血腫であり、骨折部位に一致して生じた小さな急性硬膜外血腫と読める。この時点では正中偏位や脳室の圧排は目立たず、脳を強く圧迫するほどの大きさではない。なお、受傷側の頭皮下には軟部組織の腫脹もみられ、頭皮挫傷に対応する所見である。 ・その後、処置中に意識障害が急速に進行してJCS III-100（痛み刺激に払いのける動作をするが覚醒しない）となり、瞳孔不同（左瞳孔散大・対光反射消失）が出現した。

診断への流れ

1. 受傷直後は意識清明で、数十分〜数時間後に急激に意識が悪化する経過は、意識清明期（lucid interval）と呼ばれ、急性硬膜外血腫に特徴的である。 2. 側頭部の線状骨折は、骨の内側を走る中硬膜動脈を損傷しやすい。動脈性出血が頭蓋骨と硬膜の間に急速にたまり、血腫が増大する。 3. 小児は頭蓋骨が薄く、骨折を伴わなくても硬膜外血腫を生じることがあるが、本例は骨折もあり典型的である。 4. 来院時のCTですでに右頭頂部の硬膜外に微小な血腫が確認されている。以上から、来院時は小さかったこの急性硬膜外血腫が動脈性出血の持続により急速に増大し、テント切痕ヘルニア（鉤ヘルニア：側頭葉内側の鉤がテント切痕から下方へ押し出され、動眼神経や脳幹を圧迫する状態）に至ったと考える。瞳孔散大と対光反射消失は動眼神経の圧迫を示す脳ヘルニア徴候であり、外傷初期診療では「切迫するD（中枢神経系の機能障害）」に相当する。

この時点ですべきこと

脳ヘルニア徴候が出現したら、まずA（気道）・B（呼吸）・C（循環）を確保・安定化する（本例ではすでに開始されている）。そのうえで、ただちに頭部CTを再検して血腫の部位・大きさ・正中偏位・脳底槽の圧排を確認し、緊急開頭血腫除去術につなげる。頭部CTは短時間で撮影でき、急性期の出血を高吸収域として明瞭に描出できるため、手術の要否と開頭する側の決定に最も適している。 なお、本例では右側の受傷にもかかわらず散大したのは左瞳孔である。鉤ヘルニアによる瞳孔散大は通常は血腫と同じ側に起こるが、反対側に起こることもあり、瞳孔所見だけで血腫の側を決めつけることはできない。この点からも、開頭前にCTで血腫の位置を確かめることが欠かせない。

急性硬膜外血腫

・頭蓋骨と硬膜の間に生じる血腫である。側頭部の骨折による中硬膜動脈の損傷が代表的な原因で、静脈洞や板間静脈からの出血によることもある。 ・若年者に多い。高齢者では硬膜が頭蓋骨に強く癒着しているため生じにくい。 ・頭蓋骨骨折を伴うことが多い（小児では骨が柔軟なため骨折がないこともある）。 ・典型例では受傷直後の一時的な意識障害の後に意識清明期があり、その後急速に意識が悪化する。ただし意識清明期がみられない例もある。 ・CT：頭蓋骨直下の凸レンズ型（両凸型）の高吸収域。硬膜は頭蓋縫合部で骨に強く付着しているため、通常は縫合線を越えて広がらない。 ・治療：症候性あるいは血腫が大きい場合は緊急開頭血腫除去術を行う。脳実質の損傷は比較的軽いことが多いため、速やかに血腫を除去すれば予後は良好であり、手術の遅れが転帰を大きく左右する。

急性硬膜下血腫との比較

・出血部位：硬膜とくも膜の間。架橋静脈の断裂や脳挫傷部からの出血による。 ・CT：三日月型の高吸収域で、縫合線を越えて広がる。 ・脳挫傷を伴うことが多く、受傷直後から意識障害が続くことが多い。予後は硬膜外血腫より不良である。

テント切痕ヘルニア（鉤ヘルニア）の徴候

・意識障害の進行 ・瞳孔不同（散大した側の対光反射は減弱・消失）：動眼神経の副交感神経線維は神経の表層を走るため、圧迫で早期に障害される。 ・片麻痺：多くは血腫と反対側だが、反対側の大脳脚がテント縁に押しつけられて血腫と同側に麻痺が出ることもある（Kernohan切痕現象）。 ・Cushing現象：血圧上昇と徐脈（頭蓋内圧亢進に対する反応）。 ・異常肢位（除皮質・除脳硬直）、呼吸パターンの異常。

外傷初期診療における「切迫するD」

GCS合計点8点以下、経過中にGCS合計点が2点以上低下、瞳孔不同や片麻痺・Cushing現象などの脳ヘルニア徴候のいずれかがあれば「切迫するD」と判断する。対応は、確実な気道確保（気管挿管）、適切な換気と酸素化、循環の安定化（二次性脳損傷の防止）を行い、そのうえでPrimary surveyの後に速やかに頭部CTを撮影し、脳神経外科医をコールする。