左胸の濁音と静かな呼吸音―重喫煙者の息切れに潜む無気肺

所見の整理

・62歳男性。喫煙は30本/日×40年（ブリンクマン指数＝1日本数×喫煙年数＝1,200）の重喫煙者である。 ・1か月前から労作時呼吸困難が出現し、徐々に増強している（突然発症ではなく、亜急性に進行する経過）。 ・体温36.4℃で発熱なし。脈拍104/分の頻脈、呼吸数24/分の頻呼吸、SpO2 94％（room air）と軽度の低酸素血症がある。血圧は保たれている。 ・身体所見：呼吸時の胸郭運動に左右差がある。心音は正常。左肺で呼吸音が減弱し、左胸部の打診は濁音である。

診断への流れ

1. 異常の局在：胸郭運動の左右差、左の呼吸音減弱、左の打診上濁音から、病変は左胸腔内にある片側性の病変と考える。 2. 打診音で絞り込む：打診音は、その下にある組織の空気の量を反映する。空気が多ければ鼓音（気胸、肺気腫）、空気が乏しく液体や充実性組織に置き換わっていれば濁音（無気肺、胸水、広範な浸潤影など）となる。本例は濁音であり、気胸と肺気腫は否定的である。 3. 呼吸音減弱を伴う濁音：肺炎の浸潤影（硬化像）では気道が開存しているため、気管支呼吸音や断続性ラ音（crackles）が聴取されやすい。一方、無気肺や胸水では、肺胞に空気が入らない（あるいは液体が音を遮る）ため呼吸音が減弱・消失する。選択肢の中でこれに合致するのは無気肺である。 4. 背景と原因：重喫煙歴をもつ中高年男性で、発熱なく1か月かけて呼吸困難が進行している。中枢気道（主気管支など）に発生した肺癌（中心型肺癌、扁平上皮癌や小細胞癌が多い）が気管支を閉塞し、末梢の肺が虚脱した閉塞性無気肺が最も疑われる。 なお、胸水も濁音・呼吸音減弱を呈する重要な鑑別であり、肺癌による癌性胸水の可能性もある。両者の区別には、無気肺では縦隔・気管が患側に偏位し、大量胸水では健側に押される点が役立つ。確定には胸部エックス線・CTで評価し、閉塞の原因を気管支鏡で確認する。

胸部の打診・聴診所見による鑑別

・気胸：打診 鼓音／呼吸音 減弱〜消失／声音振盪 減弱／気管偏位 緊張性気胸では健側へ ・肺気腫：打診 鼓音（過共鳴音）／呼吸音 両側で減弱／声音振盪 減弱／気管偏位 なし ・無気肺：打診 濁音／呼吸音 減弱〜消失（閉塞性の場合）／声音振盪 減弱／気管偏位 患側へ ・胸水：打診 濁音／呼吸音 減弱〜消失／声音振盪 減弱／気管偏位 大量では健側へ ・肺炎（硬化像）：打診 濁音／呼吸音 気管支呼吸音・断続性ラ音／声音振盪 増強／気管偏位 なし ・肺塞栓：通常、打診・聴診で特異的な異常はない

無気肺の分類

1. 閉塞性（吸収性）無気肺：気管支が肺癌、異物、痰（粘液栓）などで閉塞し、末梢の肺胞内の空気が血液中に吸収されて虚脱する。成人の片側性無気肺で頻度が高く、喫煙者では中心型肺癌を必ず考える。 2. 圧迫性（受動性）無気肺：大量胸水、気胸、腫瘤などに外から圧迫されて生じる。 3. 癒着性無気肺：サーファクタント（肺胞表面活性物質）の不足による。新生児呼吸窮迫症候群など。 4. 瘢痕性無気肺：結核や線維化による肺の収縮。

無気肺の画像所見

胸部エックス線写真では、虚脱した肺葉に一致する均一な透過性低下域、葉間裂の偏位、縦隔・気管の患側への偏位、横隔膜の挙上、肋間腔の狭小化などの容積減少所見がみられる。右上葉の無気肺で中枢側に腫瘤があると、下に凸の葉間裂と腫瘤が逆S字状の輪郭を描く（Golden S sign）。左上葉の無気肺では大動脈弓の周囲に空気の帯がみえる（Luftsichel sign）ことがある。

喫煙と肺癌

喫煙と関連が強いのは扁平上皮癌と小細胞癌で、いずれも中枢側の太い気管支に発生しやすく、気管支閉塞による無気肺や閉塞性肺炎を起こしやすい。ブリンクマン指数が400以上で肺癌のリスクが高まり、600以上は高危険群とされる。