叩けば濁る、聴けば静か―重喫煙者の片肺に起きた「虚脱」を身体所見で見抜く

所見の整理

・62歳男性。1か月かけて徐々に悪化する呼吸困難（急性ではなく亜急性〜慢性の経過） ・喫煙30本/日×40年：ブリンクマン指数（1日の本数×喫煙年数）は1,200であり、肺癌・慢性閉塞性肺疾患（COPD）の高リスク群である ・体温36.4℃と発熱はなく、急性の感染症を積極的に疑う所見に乏しい ・頻脈（104/分）、頻呼吸（24/分）、SpO2 92％と低酸素血症があり、ガス交換に関わる肺の領域が減っていることがうかがえる ・心音は正常で、心不全など心疾患を示唆する所見はない ・身体所見の中心は左右差である。左胸郭の動きが悪く、左胸部は打診で濁音、聴診で呼吸音減弱を示す

身体所見からの病態推定

打診音は、その下にある組織の空気の量を反映する。空気が多ければ鼓音、空気が少ない（液体や虚脱した肺・充実性の組織がある）と濁音になる。したがって左胸部の濁音は、左胸腔内で「空気が減って、何かが詰まっている・つぶれている」ことを示す。さらに呼吸音が減弱していることから、その領域に気流が届いていない（気道が閉塞している、あるいは肺と胸壁の間に液体が介在している）と考えられる。この組み合わせを示す代表的な病態は、無気肺と胸水貯留である。選択肢の中では無気肺がこれに当てはまる。

背景疾患の推測

重喫煙歴をもつ高齢男性に、1か月の経過で進行する片側性の無気肺が生じた状況からは、肺癌（特に肺門部に発生しやすい扁平上皮癌など）が気管支を内腔から閉塞して末梢の肺がつぶれた、いわゆる閉塞性無気肺がまず疑われる。実臨床では胸部X線・CT、さらに気管支鏡で閉塞の原因を確認していく。

設問の考え方

「空気が増える病態（鼓音）」と「空気が減る病態（濁音）」を打診所見で振り分け、そのうえで呼吸音の強弱・胸郭運動・発熱の有無・経過の長さを組み合わせて絞り込めば、正解に到達できる。

打診音と病態の対応

・鼓音・過共鳴音（空気が多い）：気胸、肺気腫（COPD）、巨大ブラ ・濁音（空気が少ない）：無気肺、胸水、肺炎による浸潤（コンソリデーション）、胸膜肥厚、腫瘤

濁音を示す病態の聴診・その他の所見による鑑別

・閉塞性無気肺：呼吸音減弱〜消失、声音振盪（胸壁に手を当てて発声させたときの振動）低下。容積が減るため縦隔・気管は患側へ偏位し、患側横隔膜は挙上する ・大量胸水：呼吸音減弱、声音振盪低下。液体が胸腔を占めるため縦隔は健側へ偏位する ・肺炎（浸潤影）：気管支呼吸音、断続性ラ音、声音振盪増強。発熱・咳・痰を伴うことが多い

無気肺の分類

・閉塞性（吸収性）無気肺：気管支が腫瘍、異物、粘液栓などで閉塞し、末梢肺胞の空気が血中に吸収されて虚脱する。成人では肺癌が重要な原因であり、喫煙者で進行性に生じた場合はまず肺癌を疑う ・圧迫性（受動性）無気肺：大量の胸水や気胸、腫瘤などで肺が外から圧迫される ・その他：術後の痰の貯留や浅い呼吸による無気肺、サーファクタント不足による無気肺（新生児呼吸窮迫症候群など）

画像所見

胸部X線では虚脱した肺葉に一致した透過性低下と容積減少（葉間裂の偏位、縦隔・気管の患側偏位、横隔膜挙上）がみられる。右上葉の無気肺で肺門部腫瘤を伴うと、葉間裂がS字状に見える（ゴールデンのS徴候）ことがあり、肺門部肺癌を示唆する。

ブリンクマン指数

1日の喫煙本数×喫煙年数で求める。400以上で肺癌の高危険群とされることが多い。本例は1,200である。