数分で命をつなぐ一点―前頸部で探す「輪状甲状膜」

問われていること

上気道が閉塞し、急速に高度の呼吸困難に陥った患者に対して、救命目的で「迅速に」外科的気道確保を行う場面である。問題文に「緊急」という語はないが、急速な増悪と高度の呼吸困難から、数分単位で気道を開通させなければならない状況と読み取る。

部位選択の考え方

緊急の外科的気道確保に適した部位は、次の条件を満たす場所である。 1. 声門（声帯）より尾側（下方）であること：上気道閉塞の多くは声門やそれより上（咽頭・喉頭蓋・声門上部）で起こるため、声門より上に穴を開けても閉塞部を迂回できない。 2. 皮膚から気道内腔までの距離が短いこと：短時間で確実に到達できる。 3. 太い血管や甲状腺が前面になく、出血しにくいこと：視野が保たれ、合併症が少ない。 4. 体表から触れてわかる目印があること：甲状軟骨の隆起（のどぼとけ）と輪状軟骨の間のくぼみとして、皮膚の上から容易に触知できる。 これらをすべて満たすのが、甲状軟骨下縁と輪状軟骨上縁の間に張る輪状甲状膜（輪状甲状靱帯）である。ここを穿刺またはメスで切開して気道に入る手技を、輪状甲状膜穿刺・輪状甲状膜切開と呼ぶ。

模式図の読み方

図は喉頭と気管を前方から見たもので、上から舌骨（黄色）、甲状軟骨（盾状の大きな軟骨）、輪状軟骨（リング状の軟骨）、気管軟骨（気管輪）が並ぶ。①は舌骨の上方に見える喉頭蓋、②は舌骨と甲状軟骨の間（甲状舌骨膜）、③は甲状軟骨と輪状軟骨の間（輪状甲状膜）、④は輪状軟骨と第1気管軟骨の間（輪状気管靱帯）、⑤はさらに下方の気管軟骨同士の間（気管輪の間の輪状靱帯）を示している。

外科的気道確保の適応

気管挿管も、バッグバルブマスクなどによる換気もできない状況（CICV：cannot intubate, cannot ventilate、あるいはCICO：cannot intubate, cannot oxygenate）が典型的な適応である。具体例として、全身麻酔導入時の予期せぬ挿管困難、顔面外傷による口腔内の大量出血や高度の変形、顔面・気道熱傷による浮腫、急性喉頭蓋炎、喉頭の異物・腫瘍、アナフィラキシーによる喉頭浮腫などが挙げられる。

輪状甲状膜穿刺と輪状甲状膜切開

・輪状甲状膜穿刺：太い留置針（カテーテル）などを輪状甲状膜から刺入して気道に到達し、酸素を送り込む。最も素早く行えるが、換気量は不十分で二酸化炭素が蓄積しやすく、根本的な気道確保までのつなぎの処置である。 ・輪状甲状膜切開：皮膚と輪状甲状膜をメスで切開し、気管チューブなどを挿入する。有効な換気が可能である。小児（おおむね12歳未満）では輪状軟骨部が気道の最狭部で構造も小さく、切開後の声門下狭窄をきたしやすいため、外科的切開は避け、穿刺を選ぶのが原則である。 ・輪状甲状膜からの気道確保は一時的なものであり、長期の管理が必要な場合は、状態が安定した後に通常の気管切開へ切り替える。

気管切開との比較

気管切開は第2〜4気管軟骨のあたりで行うことが多い。前面に甲状腺峡部があり、気管も深い位置にあるため、時間と止血操作を要する。長期人工呼吸管理などの待機的な気道確保に用いられ、緊急時の第一選択にはならない。

前頸部の体表の目印（上から順に）

舌骨 → 甲状舌骨膜 → 甲状軟骨（喉頭隆起） → 輪状甲状膜 → 輪状軟骨 → 気管軟骨（甲状腺峡部はおおむね第2〜4気管軟骨の前面）。声帯は甲状軟骨の高さにあり、輪状甲状膜は声門のすぐ下に相当する。