「手術を拒んでいた人」が意識を失ったら―リスボン宣言が示す救命の原則

所見の整理

・55歳女性。1か月前に胃癌の診断を受け、数日前から絶望感が強く精神的に不安定であった。 ・自宅マンション8階からの飛び降り（自殺企図）による腹部外傷。 ・大量の腹腔内出血によるショック（出血性ショック）で意識がなく、本人は意思を表示できない。 ・救命には速やかな開腹止血術が不可欠である。 ・本人は以前から「癌に対する手術」を拒否していた。付き添いの夫は止血術と救命治療を希望している。

何が問われているか

診断そのものではなく、意識のない自殺企図患者に対し、緊急の救命処置を行うべきかという医療倫理上の判断が問われている。根拠として示されているのは、世界医師会（WMA：World Medical Association）が1981年に採択した「患者の権利に関するリスボン宣言」である。

考え方

1. 自己決定権：判断能力のある成人患者は、検査や治療に同意する権利も拒む権利ももつ。しかし本例の患者は意識がなく、現時点で自己決定を行える状態にない。 2. 意識のない患者：意思を表明できない患者では、法的な代理人から可能な範囲でインフォームド・コンセントを得る。代理人がおらず緊急の医学的介入が必要な場合には、本人の同意があるものとみなす（推定同意）。例外は、本人が事前にその状況での治療を拒むことをはっきりと示しており、それが明白かつ疑いようのない場合である。 3. 自殺企図の特則：リスボン宣言は上記に続けて、自殺企図によって意識を失った患者については、医師はその生命を救うよう常に努めるべきであると明記している。自殺企図は、うつ状態など一時的な精神状態の影響を強く受けた行動であることが多く、本人の真の意思を反映した「治療拒否」とはみなさないという考え方である。 本例にあてはめると、本人が以前に拒んでいたのは「胃癌に対する手術」であり、「外傷による出血に対する救命手術」を明確に拒否していたわけではない。さらに受傷は自殺企図によるものであり、宣言の自殺企図の項がそのまま適用される。加えて、配偶者も救命治療を望んでいる。出血性ショックは分単位で進行し、止血が遅れれば救命の機会を失うため、ただちに開腹止血術を行うのがリスボン宣言に沿った対応である。

リスボン宣言の概要

世界医師会が1981年にポルトガルのリスボンで採択した、患者の権利に関する宣言である。その後1995年に大幅に改訂され、2005年に修正、2015年に再確認されている。主な項目は次のとおりである。 1. 良質の医療を受ける権利 2. 選択の自由の権利（医師や医療機関を選び、変更する権利、セカンドオピニオンを求める権利） 3. 自己決定の権利（判断能力のある成人は検査・治療への同意・拒否を自ら決められる。医学研究や医学教育への参加を拒む権利もある） 4. 意識のない患者 5. 法的無能力の患者（未成年者など。可能な限り本人を意思決定に関与させる） 6. 患者の意思に反する処置（法律で認められ、医の倫理の原則に合致する場合に限り例外的に許される） 7. 情報に対する権利（自分の診療記録の情報を得る権利。逆に、知らされない権利も含む） 8. 守秘義務に対する権利 9. 健康教育を受ける権利 10. 尊厳に対する権利（苦痛緩和、人間的な終末期ケアを受ける権利を含む） 11. 宗教的支援に対する権利

「意識のない患者」の項の構成

a：意思表明ができない場合、法的代理人から可能な限りインフォームド・コンセントを得る。 b：代理人がおらず緊急に医学的介入が必要なときは、本人の同意を推定する。ただし本人が事前に確固とした意思で拒否していたことが明白で疑いのない場合は除く。 c：ただし、自殺企図で意識を失った患者については、医師は常にその生命を救うよう努めるべきである。

関連事項：事前の治療拒否と緊急時

事前指示（アドバンス・ディレクティブ）や、宗教上の理由による輸血拒否など、本人が判断能力のあるうちに特定の治療を明確に拒否している場合は、緊急時であってもその意思が尊重されうる。一方、自殺企図は精神疾患（うつ病など）に伴う一過性の判断能力の低下を背景とすることが多く、本人の熟慮された自己決定とはみなされない。このため救命を優先し、救命後は精神科医による評価と自殺再企図の防止に向けた支援（家族への説明、精神科治療への導入など）を行うことが重要である。

関連する他の宣言

・ジュネーブ宣言（1948年）：医師の倫理的責務を述べた、ヒポクラテスの誓いの現代版。 ・ヘルシンキ宣言（1964年）：人を対象とする医学研究の倫理原則。 ・リスボン宣言（1981年）：患者の権利。