打球が眼窩を直撃したら―「上が見えない二重の世界」を生む吹き抜け骨折
第110回医師国家試験 C問題 第18問
国試問題にチャレンジ
21歳の男性。左眼瞼の腫れと痛みとを主訴に救急外来を受診した。野球の試合中，打球が左眼部に直撃したという。左の眼瞼の腫脹と皮下出血とを認める。眼球結膜下に出血を認める。眼窩部CTで左眼窩底骨折と同部への眼窩脂肪組織の嵌頓とを認めるが眼球像には異常を認めない。 この患者にみられる視機能異常はどれか。
- a.変視
- b.複視
- c.半盲
- d.不同視
- e.中心暗点
対話形式の解説
ドクター
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野球ボールや拳など眼窩縁と同程度の大きさの鈍体が眼部に当たると、眼窩内圧の急上昇により薄い下壁や内側壁が破綻する眼窩吹き抜け骨折が生じます。下壁骨折で眼窩脂肪や下直筋周囲組織が嵌頓すると上転障害が起こり、上方視で増悪する両眼性複視を自覚します。変視は黄斑、中心暗点は視神経や黄斑、半盲は視交叉以降の視路、不同視は屈折度の左右差と、症状を障害部位に対応させれば鑑別は明快です。ほかに眼球陥凹や眼窩下神経障害による頬部の感覚低下にも注意し、小児のtrapdoor型骨折では眼心臓反射を伴うことがあり緊急手術を要します。眼外傷では視力・瞳孔反応・眼球運動を系統立てて確認する姿勢が、見逃しを防ぐ基本となります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・21歳男性。野球の打球が左眼部を直撃した鈍的外傷。 ・左眼瞼の腫脹・皮下出血、球結膜下出血。 ・眼窩部CTで左眼窩底（眼窩の下壁）の骨折と、骨折部への眼窩脂肪組織の嵌頓（はまり込んで抜けなくなった状態）を認める。 ・眼球そのものの像には異常がない（眼球破裂や眼内異物は否定的）。
診断へのプロセス
野球ボールのように眼窩の入口（眼窩縁）とほぼ同じ大きさの物体が眼部に当たると、眼窩内の圧が急激に上昇し、骨の薄い部分が外へ向かって折れる。これを眼窩吹き抜け骨折（blowout fracture）という。眼窩縁そのものは保たれ、紙のように薄い眼窩下壁（上顎洞の天井）や内側壁（篩骨洞との境界にある篩骨眼窩板）が破れやすい。本例はCT所見から左眼窩底吹き抜け骨折と診断できる。
設問への考え方
眼窩下壁のすぐ上には下直筋と下斜筋があり、眼窩脂肪とともに結合組織の隔壁で連絡している。骨折部に脂肪組織や下直筋が嵌頓すると、下直筋が下方に引きつけられたまま伸びなくなるため、患眼は上を向けなくなる（上転障害）。下直筋自体の損傷や浮腫で下転も制限されることがある。左右の眼の向きがずれる（眼位のずれ）ため、両眼で見たときに物が二重に見える両眼性の複視が生じ、特に上方視で強くなる。眼球や視神経の障害を示す所見はないので、網膜・黄斑や視路の病変による視機能異常は考えにくい。
選択肢考察
- ×a. 変視
誤り。変視（変視症）は物が歪んで見える症状で、網膜の中でも視力の中心を担う黄斑部の形態が変化する病変で生じる。代表的な疾患は加齢黄斑変性、中心性漿液性脈絡網膜症、黄斑上膜、黄斑円孔、黄斑浮腫などで、Amslerチャート（方眼紙状の検査表）で検出する。外傷でも網膜剥離や黄斑部の損傷（網膜振盪症など）が起これば生じうるが、本例はCTで眼球に異常がなく、眼内病変を示す所見もない。
- ○b. 複視
正しい。眼窩底骨折部へ眼窩脂肪組織（およびそれと結合組織で連なる下直筋）が嵌頓すると、患眼の眼球運動が制限され、特に上転障害が生じる。健眼は正常に動くため両眼の視線がずれ、両眼で見たときに像が二つに見える両眼性複視を自覚する。複視は上方視で最も顕著になる。Hess赤緑試験（眼球運動の制限の程度を図で評価する検査）で上転制限を確認できる。
- ×c. 半盲
誤り。半盲は両眼の視野の右半分または左半分（あるいは耳側半分ずつ）が欠ける状態で、視交叉またはそれより後方の視路（視索、外側膝状体、視放線、後頭葉視覚野）の病変で生じる。たとえば下垂体腺腫による視交叉の圧迫では両耳側半盲、後頭葉の梗塞では同名半盲となる。本例は眼窩内の骨折であり、頭蓋内の視路の障害を示す所見はない。
- ×d. 不同視
誤り。不同視は左右眼の屈折度（近視・遠視・乱視の度数）に差がある状態で、一般に2ジオプトリー（D）以上の差があるものをいう。眼鏡で矯正すると左右の網膜像の大きさに差が生じ（不等像視）、眼精疲労の原因となる。生まれつきの屈折の違いや片眼の白内障手術後などで起こるもので、眼窩骨折による視機能異常ではない。
- ×e. 中心暗点
誤り。中心暗点は視野の中心部が見えなくなる状態で、視神経の障害（視神経炎、Leber遺伝性視神経症、中毒性視神経症など）や黄斑疾患で生じる。顔面・眉毛外側部の打撲では、視神経管内で視神経が損傷される外傷性視神経症を起こすことがあり、その場合は高度の視力低下や中心暗点、患眼の相対的瞳孔求心路障害（RAPD）がみられる。本例ではこうした視神経障害を示す所見は記載されておらず、否定的である。
眼窩吹き抜け骨折（blowout fracture）
・機序：眼窩縁と同じくらいの大きさの鈍体（ボール、拳など）が眼部に当たり、眼窩内圧が急上昇して薄い眼窩壁が外側へ破綻する。 ・好発部位：下壁（眼窩底、上顎洞側）と内側壁（篩骨眼窩板、篩骨洞側）。 ・症状： ①複視・眼球運動障害（下壁骨折では上転障害が典型、内側壁骨折では内直筋の嵌頓による外転障害） ②眼球陥凹（眼窩内容が副鼻腔へ脱出して眼窩の容積が増すため、腫脹が引いた後に目立つ） ③頬部〜上口唇の感覚低下（下壁を走る眼窩下神経の障害） ④眼瞼腫脹・皮下出血、鼻出血、鼻をかんだ後の眼瞼皮下気腫 ・検査：CT（冠状断で眼窩底と上顎洞内への組織の脱出を評価）、Hess赤緑試験、眼球運動検査、牽引試験。 ・注意点：球結膜下出血を伴う外傷では眼球破裂を必ず否定する。視力・瞳孔反応（RAPD）を確認し、外傷性視神経症を見逃さない。
治療
・眼球運動障害が軽度で、自然に改善していく例は経過観察とする（受傷直後は鼻をかまないよう指導する）。 ・筋や周囲組織の嵌頓による眼球運動障害・複視が持続する例、著しい眼球陥凹がある例は、骨折部の整復と眼窩内容の還納を行う手術の適応となる。 ・小児や若年者で骨が弾性に富む場合、骨片が一旦開いて戻る「閉鎖型（trapdoor型）」骨折となり、筋が強く絞扼されることがある。外表の所見が乏しい（white-eyed blowout fracture）一方で、眼球運動時の悪心・嘔吐、徐脈（眼心臓反射）を伴い、筋の虚血・壊死を防ぐため緊急手術を要する。
視機能異常と障害部位の対応
・変視：黄斑部の病変 ・中心暗点：視神経または黄斑の障害 ・半盲：視交叉以降の視路の障害 ・両眼性複視：眼球運動障害（外眼筋・脳神経の障害、眼窩骨折など） ・不同視：左右眼の屈折度の差
POINT
・眼窩縁大の鈍体（野球ボールなど）による眼部打撲 → 眼窩吹き抜け骨折。下壁（眼窩底）が最多。 ・眼窩底骨折では下直筋周囲組織の嵌頓による上転障害 → 上方視で増悪する両眼性複視。 ・ほかに眼球陥凹、頬部の感覚低下（眼窩下神経障害）がみられる。 ・小児・若年者のtrapdoor型骨折は眼心臓反射を伴うことがあり、緊急手術の適応。 ・半盲は視交叉以降、中心暗点は視神経・黄斑、変視は黄斑の障害で生じる。