消えた麻痺こそ最大の警報―頸部雑音から読み解くTIAの原因検索

所見の整理

・75歳男性、高血圧症で治療中。動脈硬化の危険因子をもつ高齢者である。 ・昨日の夕食時（活動中）に突然、左上肢の脱力が出現し、数時間かけて改善して就寝時には消失した。突然発症で、症状は一過性である。 ・受診時の神経学的診察では上肢Barré徴候（両上肢を前方に挙上・保持させ、麻痺側が回内しながら下降する徴候）は陰性で、麻痺は残っていない。 ・血圧160/90 mmHgと高値。血圧の左右差はなく、鎖骨下動脈の狭窄や大動脈解離を疑う所見はない。 ・右頸部に血管雑音を聴取する。左上肢を支配するのは右大脳半球であり、その血流を担う右内頸動脈に狭窄性病変（動脈硬化性プラーク）が存在することが疑われる。 ・頭部MRIで異常なし。拡散強調像で新たな梗塞巣がなければ、脳梗塞には至っていないと判断できる。

診断に至るプロセス

突然発症し、片側上肢の運動障害として局所神経症状が現れ、画像上の梗塞を残さずに完全に消失していることから、一過性脳虚血発作（TIA：transient ischemic attack）と診断できる。鑑別として、てんかん発作後の一過性麻痺（Todd麻痺）が挙がるが、けいれんや意識障害の先行がなく考えにくい。低血糖も局所症状をきたし得るが、血糖異常をうかがわせる経過はない。 TIAは脳梗塞の前触れであり、発症後早期（特に48時間以内）に脳梗塞を起こす危険が高い。そのため、原因を速やかに特定して再発予防治療（抗血小板薬・抗凝固薬、頸動脈病変への外科的治療など）を開始する必要がある。

設問の考え方

TIAの原因は大きく、①頸動脈など太い動脈の動脈硬化性病変（アテローム血栓性）、②心臓内でできた血栓が流れて詰まる心原性塞栓、③細い穿通枝の病変、に分けられる。本例は右頸部血管雑音から①が最も疑われるが、高齢であり②も否定できない。したがって、頸動脈の評価（頸動脈エコー）と、塞栓源となる心疾患の評価（不整脈の検出にHolter心電図、心内血栓・弁膜症などの検出に心エコー）を行うのが原因検索の基本となる。

TIAの定義

脳・脊髄・網膜の局所的な虚血により一過性の神経症状が生じ、画像上で急性梗塞を伴わないものをいう。かつては「24時間以内に症状が消失するもの」という時間で定義されていたが、症状が短時間で消失してもMRI拡散強調像で梗塞巣がみられる例が少なくないことから、現在は組織（画像）所見に基づく定義が用いられる。

ABCD2スコア（TIA後早期の脳梗塞発症リスク評価）

・A（Age）：60歳以上 1点 ・B（Blood pressure）：初診時の血圧140/90 mmHg以上 1点 ・C（Clinical features）：片側の脱力 2点、脱力を伴わない言語障害 1点 ・D（Duration）：60分以上 2点、10〜59分 1点 ・D（Diabetes）：糖尿病あり 1点 合計0〜7点で、点数が高いほど早期の脳梗塞発症リスクが高い。本例は年齢1点、血圧1点、片側脱力2点、持続時間（夕食時から就寝時まで）が60分以上であれば2点となり、高リスク群に相当する。

TIAで行う主な検査

・頭部MRI（拡散強調像）・MRA：梗塞巣の有無、頭蓋内外の血管狭窄 ・頸動脈エコー：頸動脈狭窄・プラーク ・心電図・Holter心電図（必要に応じ長時間心電図モニター）：心房細動 ・心エコー（経胸壁、必要に応じ経食道）：心内血栓・弁膜症・卵円孔開存など ・血液検査：血糖、脂質、凝固能など危険因子の評価

治療の考え方

非心原性TIAでは抗血小板療法（発症早期の高リスク例では短期間の2剤併用を考慮）、心房細動など心原性ではDOAC（直接経口抗凝固薬）などの抗凝固療法を行う。症候性の頸動脈高度狭窄にはCEAまたはCASを検討する。あわせて高血圧・脂質異常症・糖尿病・喫煙などの危険因子を管理する。