Bowman腔に浮かぶ三日月―半月体が告げる「係蹄壁の破綻」とANCA関連血管炎

画像所見の読み方

PAS（periodic acid-Schiff）染色は基底膜やメサンギウム基質を赤紫色に染め出すため、糸球体の構造を評価するのに適した染色である。提示された標本では、糸球体係蹄の外側、すなわちBowman腔の中に細胞成分が三日月状に増生し、係蹄を圧排している。これが半月体（crescent）であり、糸球体係蹄の内側（メサンギウム細胞や内皮細胞）が増える「管内増殖」と区別して「管外増殖」と呼ばれる。

半月体ができる仕組み

強い炎症によって糸球体毛細血管壁（係蹄壁）が断裂すると、フィブリンや血漿成分、マクロファージなどがBowman腔に漏れ出す。これに反応してBowman嚢の壁側上皮細胞が増殖し、細胞性半月体が形成される。時間がたつと線維細胞性半月体を経て線維性半月体となり、糸球体は硬化して機能を失う。したがって半月体は「係蹄壁が破れるほど激しい糸球体障害」を意味し、臨床的には数週〜数か月で腎機能が急速に悪化する急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis：RPGN）の病理学的基盤となる。多数の糸球体（一般に50%以上）に半月体を認める場合を半月体形成性糸球体腎炎という。

原因疾患の考え方

半月体形成性糸球体腎炎は、蛍光抗体法での免疫グロブリン沈着パターンにより3型に分けられる。 ・線状沈着型：抗糸球体基底膜（GBM）抗体病（肺胞出血を伴えばGoodpasture症候群） ・顆粒状沈着型（免疫複合体型）：ループス腎炎、IgA腎症、IgA血管炎（紫斑病性腎炎）、感染後糸球体腎炎など ・沈着をほとんど認めない型（pauci-immune型）：ANCA関連血管炎（顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症） 日本ではpauci-immune型、なかでもMPO-ANCA陽性の顕微鏡的多発血管炎が最も多い。選択肢のうち、この病理像をきたす疾患はANCA関連血管炎のみである。

急速進行性糸球体腎炎（RPGN）の概要

RPGNは、数週から数か月の経過で腎機能が急速に低下し、血尿・蛋白尿・円柱尿などの腎炎性尿所見を伴う臨床症候群である。病理学的には半月体形成性糸球体腎炎が対応する。発熱、倦怠感、体重減少、関節痛など全身症状を伴うことが多く、高齢者に多い。

蛍光抗体法による3分類と代表疾患

・抗GBM抗体型（線状沈着）：抗GBM抗体病。肺胞出血を伴うものがGoodpasture症候群である。血清抗GBM抗体が陽性となる。 ・免疫複合体型（顆粒状沈着）：ループス腎炎（Ⅳ型など）、IgA腎症、IgA血管炎、感染後糸球体腎炎、クリオグロブリン血症など。 ・pauci-immune型（沈着ほぼなし）：顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症。血清ANCAが陽性となることが多い。

ANCAの種類

・MPO-ANCA（ミエロペルオキシダーゼに対する抗体）：顕微鏡的多発血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症で陽性になりやすい。日本のRPGNで最も多い。 ・PR3-ANCA（プロテイナーゼ3に対する抗体）：多発血管炎性肉芽腫症で陽性になりやすい。

治療の概略

ANCA関連血管炎によるRPGNでは、副腎皮質ステロイドにシクロホスファミドまたはリツキシマブを併用する寛解導入療法が基本であり、重症例では血漿交換を考慮する。早期に治療しないと末期腎不全に至りやすいため、迅速な診断が重要である。

半月体の経時変化

細胞性半月体（可逆的で治療反応性が期待できる）→線維細胞性半月体→線維性半月体（不可逆）と進行する。腎生検で細胞性半月体が多いほど、治療による改善が期待できる。