血友病は「関節」で出血する―一次止血と二次止血で読み解く出血パターン

出血傾向は、どの止血段階が障害されているかによって出血の部位や性状が異なる。これを理解すると、出血部位から原因疾患を推定できる。

止血の2段階

・一次止血：血管が傷つくと、血小板がvon Willebrand因子（VWF）を介して血管内皮下に粘着・凝集し、血小板血栓をつくる。血小板減少症、血小板機能異常症、von Willebrand病などで障害される。 ・二次止血：凝固因子が順に活性化されてフィブリンが形成され、血小板血栓を強固なフィブリン血栓に補強する。血友病、ビタミンK欠乏症などで障害される。

出血パターンの違い

一次止血の異常では、小血管からの出血がすぐに止まらないため、皮膚の点状出血や紫斑、鼻出血・歯肉出血・口腔内出血などの粘膜出血、過多月経が目立つ。出血は外傷直後から起こる。 二次止血の異常では、血小板血栓はできるため浅い小さな傷の出血はいったん止まるが、血栓がフィブリンで補強されないため、関節内や筋肉内など深部組織への出血、大きな皮下血腫、いったん止まった後の再出血（後出血）が特徴的である。

血友病

血友病はX連鎖潜性（劣性）遺伝により第VIII因子（血友病A）または第IX因子（血友病B）が欠乏する疾患で、主に男性に発症する。二次止血の異常であり、その最も特徴的な出血部位は関節内（膝・肘・足関節など荷重や運動の負荷がかかる大関節）である。したがって正解は関節内である。

出血部位と考えるべき疾患

・関節内出血：血友病A・B ・筋肉内出血（腸腰筋など）：血友病A・B、後天性血友病A（第VIII因子に対する自己抗体）。後天性血友病Aでは皮下・筋肉内出血が中心で、関節内出血はまれである。 ・粘膜出血（鼻、歯肉、口腔、消化管、性器出血、血尿）：血小板減少症、血小板機能異常症、von Willebrand病 ・下肢に左右対称の触知可能な紫斑：IgA血管炎（Schönlein-Henoch紫斑病）。腹痛、関節痛、腎炎を伴うことがある。 ・臍帯からの出血（臍帯脱落後）：先天性第XIII因子欠乏症 ・高齢者の前腕伸側や手背の紫斑（凝固検査は正常）：老人性紫斑

紫斑の大きさによる分類

・点状出血（直径数mm以下）：血小板・血管の異常 ・斑状出血（それより大きく数cm程度まで）：凝固異常でもみられる ・広範な皮下出血・血腫：凝固異常

血友病の検査所見

APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）延長、PT（プロトロンビン時間）正常、血小板数正常、出血時間正常。第VIII因子または第IX因子活性の低下で確定し、活性値によって重症（1%未満）、中等症（1〜5%）、軽症（5%超〜40%未満）に分類する。

治療

欠乏している凝固因子製剤の補充（出血時の補充、出血予防のための定期補充）。インヒビター（同種抗体）発生例ではバイパス製剤を用いる。血友病Aでは第VIII因子の機能を代替する二重特異性抗体（エミシズマブ）の皮下注射による予防も行われている。