若年ネフローゼの「らしくない」サイン―分節性硬化が告げる巣状分節性糸球体硬化症の厳しい予後

所見の整理

・25歳男性。2か月かけて下腿の圧痕性浮腫（靴下のゴムの痕）が出現・増悪し、顔面にも浮腫がある。 ・尿蛋白4.8 g/日（3.5 g/日以上）、血清アルブミン1.8 g/dL（3.0 g/dL以下）、総蛋白4.5 g/dL。 ・LDLコレステロール220 mg/dL、トリグリセリド240 mg/dLと脂質異常症を伴い、尿沈渣に卵円形脂肪体（脂肪を取り込んだ尿細管上皮などで、高度蛋白尿・脂質異常の際にみられる）を認める。 ・顕微鏡的血尿（赤血球5～10/1視野）、顆粒円柱を伴う。血圧140/86 mmHgとやや高い。 ・IgGが547 mg/dLと著明に低下しているが、IgA・IgMは基準範囲内。 ・クレアチニン1.1 mg/dL。日本人のeGFR推算式（194×Cr^−1.094×年齢^−0.287）で計算すると約69 mL/分/1.73 m²で、軽度低下にとどまる。 ・ASO（抗ストレプトリジンO抗体）180単位で基準内。

診断へのプロセス

高度蛋白尿と低アルブミン血症の2つの必須条件を満たし、浮腫・脂質異常症も伴うので、ネフローゼ症候群と診断できる。次に、その原因となる腎病変を考える。 若年者のネフローゼ症候群で最も多いのは微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）であるが、MCNSは数日～1、2週間で急激に発症することが多く、血尿や高血圧を伴うことはまれである。本例は2か月かけて緩徐に進行し、血尿・やや高い血圧を伴っており、MCNSらしくない。 また、分子量約15万と大きいIgGが血中で著明に低下していることは、アルブミン（分子量約6.6万）だけでなく大分子の蛋白も糸球体から漏れ出していることを示唆する。すなわち、尿蛋白の選択性は低い（非選択的蛋白尿）と推定され、これもMCNSに合わない。 鑑別としては巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）、膜性腎症、膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN）などが挙がる。腎生検のPAS染色では、一部の糸球体の一部分（分節性）に硬化病変が認められ、FSGSに合致する。ASOが正常であることから溶連菌感染後急性糸球体腎炎は考えにくい。

設問の考え方

FSGSの臨床的特徴（ステロイド抵抗性が多い、選択性の低い蛋白尿、補体は正常、腎予後不良）を、他のネフローゼをきたす疾患の特徴と区別できるかが問われている。

巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）

・病態: 足細胞（ポドサイト）の障害を基盤とし、一部の糸球体（巣状）の一部分（分節性）に硬化病変が生じる。病変は皮髄境界部の糸球体から生じやすく、腎生検で病変糸球体が採取されないと微小変化型と誤診されることがある。 ・分類: 原発性（特発性）のほか、遺伝性（足細胞関連遺伝子の変異）、二次性（肥満、片腎・低出生体重などによるネフロン数減少、HIV感染、ヘロイン、逆流性腎症など）がある。 ・臨床: ネフローゼ症候群で発症することが多く、血尿・高血圧・腎機能低下を伴いやすい。尿蛋白の選択性は低い。補体は正常。 ・治療と予後: 副腎皮質ステロイドが基本だが抵抗例が多く、シクロスポリンなどの免疫抑制薬、LDLアフェレシス（難治例）が用いられる。腎予後は不良で、腎移植後に再発することもある。

尿蛋白選択性指数（SI）

SI＝（尿中IgG/血清IgG）÷（尿中トランスフェリン/血清トランスフェリン）。IgG（分子量約15万）とトランスフェリン（約8万）のクリアランス比で、SI≦0.10を高選択性（ステロイド反応性が良好なMCNSを示唆）、SI＞0.20を低選択性とし、0.10～0.20は中等度とするのが一般的である。

成人ネフローゼ症候群の診断基準（要点）

必須: 尿蛋白3.5 g/日以上の持続、血清アルブミン3.0 g/dL以下。参考: 浮腫、脂質異常症（高LDLコレステロール血症）。卵円形脂肪体は診断の参考となる。

主な一次性ネフローゼ症候群の比較

・MCNS: 小児・若年者に多い、急激な発症、高選択性、ステロイドによく反応、再発は多いが腎予後良好。 ・FSGS: ステロイド抵抗性が多い、低選択性、腎予後不良。 ・膜性腎症: 中高年に多い、緩徐発症、悪性腫瘍・薬剤・感染症などに続発しうる、血栓症（腎静脈血栓）に注意。 ・MPGN: 低補体血症、PAM染色で基底膜の二重化。